GastroPub

Коллеги, к вам вопрос: 🤔А что за новая схема с приемом метронидазола/рифаксимина каждые три месяца при болезни Крона? Стал замечать в выписках из Москвы и на юге России. 🤨Перерыл литературу и недоумеваю: откуда этот тренд? 🤯Если что, имеется в виду именно назначение препаратов не из-за перианальных/пенетрирующих осложнений или клостридий, а вот просто: раз Крон, значит, пусть пациент каждый сезон принимает "кишечные антисептики" (по выражению автора)

Рассуждаю за завтраком:

Вот, дескать, как странно. Скажут человеку "терминальный илеит", и он готов в ночи перерыть интернет, а к утру уже быть в состоянии "нужно СРОЧНО бежать и что-то делать" и даже консультацию переносить на 12 часов пораньше, лишь бы поскорее начать лечение.

Супруга в ответ:

Ничего удивительного. Он же терминальный! Страшно звучит.

И правда. Поэтому напомню: терминальным илеитом называют воспаление последних сантиметров подвздошной кишки. "Последний, расположенный ближе к концу" - по-латински terminalis. ✈️Терминал - потому что это место, где вы последний раз выпьете нормальный кофе перед полётом. 🤖Терминатор - потому что это последнее, что увидит в своей жизни Кайл Риз и (потенциально) Джон Коннор. 👌А "терминальный илеит" - потому что это несколько сантиметров в конце тонкой кишки. Последнее, что пролетят остатки пищи, прежде чем вылиться в толстую кишку. 🌸Это не какая-то финальная стадия (как "терминальная стадия почечной недостаточности" или "терминальное состояние пациента"). Если страшно, попробуйте порассуждать так:

У меня концевой илеит. В самом конце подвздошной кишки у меня воспаление. Это всего лишь сантиметры. Пища до этих сантиметров прекрасно всасывается. Как хорошо, что у меня всего лишь терминальный, а не тотальный илеит. Что у меня воспален только самый-самый конец тонкой кишки, а не все 5-6 метров. Ура, товарищи!

О приоритетах 🐸Частая ловушка, в которой оказываются и пациенты, и доктора - заниматься сразу всем, до чего дотягиваются руки. Например: 🙀 Из-за функционального расстройства (СРК, например) не удается нормально принимать пищу. Кажется, что вот сейчас уберу глютен, и станет легче. Легче не становится. Потом в "подозреваемых" оказываются и молоко, и ещё десятки продуктов, хотя при том же СРК живот иногда вздувается даже от глотка воды. 🧑‍🔬Как раз у этому моменту классическая медицина начинает пациента раздражать. Обычно - когда рассказа про ось "кишечник-мозг" человек получает одни обесценивающие комментарии, что у него всё в полном порядке и болеть "нечему". 👮Тут подключаются оздоровители и псевдонутрициологи. Обнаруживаются дефициты витаминов и редкоземельных металлов. Что неудивительно - из-за функционального расстройства человек уже давно нормально не питается. 👰Ещё полгода и ещё полсотни тысяч рублей уходят на "восполнение дефицитов". Но лучше не становится, потому что функциональное расстройство никуда не девается от БАДов и витаминок (хотя и улучшаются цифры в бланке анализа). 🧐Так вот. Ничего принципиально плохого в добавках нет. Но для них нужно выбрать подходящее время. Не вовремя назначенные, они заставляют человека думать "пью гору таблеток, а ничего не помогает". А дело лишь в том, что кто-то перепутал причину и следствие.

Три негастроэнтерологические ситуации, когда толку от гастроэнтеролога никакого. 1️⃣Бактериальный или грибковый вагиноз. Болезни влагалища действительно часто вызываются микроорганизмами из кишечника. Вытравить кишечную палочку или кандиду из кишечника нельзя. Никак. В норме лактобактерии в самом влагалище сами мешают "пришельцам" заселять влагалище. Никакие кишечные пробиотики, рифаксимин тут не помогут. Максимум, что гастроэнтеролог может, - уменьшить частоту стула, если он частый. 🗿Исключение: люди с болезнью Крона. У них бывают ректовагинальные свищи. Свищи "видно" пальцем у гинеколога/проктолога и при вагинальном/ректальном УЗИ. 2️⃣Угревая болезнь, акне. Это болезнь кожи, а не кишечника. Нет никакой специальной кишечной бактерии, которую найдет и героически уничтожит гастроэнтеролог. И да, хеликобактерия прыщи не вызывает. Поверье, что она виновата в акне, связано с тем, что кожа просто очищается во время приема антибиотиков. Еще с акне делается полегче, если есть/пить меньше лактозы и сладкого. Но это вы и сами можете проверить, платить за это гастроэнтерологу необязательно. Акне лечатся местными антибиотиками, оральными контрацептивами и ретиноидами, слава им! 🥐Исключение: герпетиформный дерматит Дюринга. Это кожное проявление целиакии. Но выглядит он совсем не как прыщи. 3️⃣Себорейный дерматит и грибок ногтей. В кишечнике грибов как в лесу. Во-первых, с этим почти ничего нельзя сделать. Во-вторых, в стенку кишки эти грибки почти никогда не забираются, разве что при СПИДе или при другом сильном угнетении иммунитета (химиотерапия и т.п.). В-третьих, даже если бы грибок из кишки распространялся по организму, проявляло бы это себя не себореей или грибком на ногах. Грубо говоря, если Вы читаете этот пост не в реанимации, вряд ли у вас системная грибковая инфекция. 🕸️Исключение: потемнение ногтевого ложа при дефиците витаминов В9/В12 или ребристая деформация ногтей при циррозе печени. Но с грибком перепутать невозможно от слова "совсем".

Анализ кала на скрытую кровь придуман с одной единственной целью: не пропустить рак толстой или прямой кишки. Если этот анализ окажется положительным (кровь будет найдена), нам важно сделать колоноскопию, чтобы убедиться - в кишке нет рака. 💵Анализ придуман только ради экономии: не всегда всем поголовно можно делать колоноскопию. Если бы колоноскопия была так же приятна и дешева, как УЗИ, мы бы вообще никакой анализ на скрытую кровь не делали. Просто при подозрении на рак выполняли бы колоноскопию. И, не найдя рак, говорили бы: "Поздравляем, у вас нет рака. Приходите через пять-десять лет" 🪬Рак при положительном тесте на скрытую кровь обнаруживается не то, чтобы очень часто: в среднем, лишь у 10% людей с положительным тестом на скрытую кровь колоноскопия найдет опухоль. ❓А что делать остальным: тем, у кого тест положительный, но колоноскопия ничего не нашла? 🌸А ничего не делать! У них ложноположительный результат теста. И так и должно быть. Анализ кала на скрытую кровь специально так задуман, чтобы сильно (сильно!) перестраховаться. Он МОЖЕТ И ДОЛЖЕН быть положительным у огромного количества совершенно здоровых людей. Это высокочувствительный, но низкоспецифичный тест. Здесь пригодится такая аналогия: 💨Вам кажется, что в квартире пахнет сигаретами ("тест на скрытый табачный дым" положительный). 👧Вы предполагаете, что ваша дочка тайно курит в туалете (предположение о диагнозе: "дочка курит"). 🤷‍♂️Вы обыскали квартиру, но дочка даже не дома (проведено окончательное обследование) 👼Предположение ("в квартире пахнет дымом из-за того, что дочка курит) отвергнуто. Вопрос: нужно ли теперь принюхиваться снова и снова, думая про себя "ну, наверняка дочка просто прячется в посудомоечной машине" или "я по-прежнему убежден, что запах именно из-за дочки-курильщицы, просто она, подлая, нашла способ досадить отцу"? Наверное, не стоит, правда? Так и с анализом на скрытую кровь. 💁‍♀️Есть повод подозревать рак толстой или прямой кишки (возраст, снижение гемоглобина, похудение). 🩸Анализ кала на скрытую кровь положительный. ✅При колоноскопии осмотрена прямая и вся толстая кишка, и рака нет. 🛂Предположение о раке отвергнуто. О раке не думаем. В этой ситуации повторять анализ на скрытую кровь незачем. Повторное "обнаружение" скрытой крови ничего не означает. P.S. Анализ кала на скрытую кровь для наблюдения за активностью язвенного колита и болезни Крона не используется вообще. Он не позволяет ни исключить воспаление при отрицательном тесте, ни подтвердить воспаление при положительном тесте.

Кое-какие ответы на кое-какие вопросы в Инстаграме

Сорок пять (45) лет - обычный возраст первой скрининговой колоноскопии. Скрининговая, значит, сделанная не из-за симптомов (скажем, кровотечения), а просто "по возрасту". Цель скрининга - не пропустить рак и/или удалить аденомы (полипы, способные озлокачествиться). ✍️Некоторым людям стоит обсудить с врачом колоноскопию пораньше: 🧓Если у родителей/сиблингов был рак толстой или прямой кишки до 50 лет. 🧐Если родителям/сиблингам что-то говорили про Семейный Аденоматозный Полипоз (FAP) или наследственный неполипозный рак (синдром Линча) 🍟Если у самого человека язвенный колит или болезнь Крона толстой кишки. ОСОБЕННО, если ещё есть и первичный склерозирующий холангит (ПСХ).  🐯Если у человека синдром Пейтца-Йегерса.  🪴Если раньше при колоноскопии уже удалялись полипы (хотя тут все сильно зависит от их типа и размера). 🙅Скрининговая колоноскопия ЧРЕЗВЫЧАЙНО безопасна. И да, седация - лекарственный сон - не делает осмотр более рискованным.

Вздутие живота - это или избыток газа, или его неправильное распределение 😮‍💨Второй вариант, кстати, гораздо более вероятен, если живот вздувается не каждый день или только вечером 🧑‍🚒Тесты же делают, чтобы помочь выбору лекарства. Проверили эластазу в кале - дали Креон. Проверились на целиакию - исключили глютен 😩А вот если после теста, вне зависимости от результатов, всегда назначают одни и те же пробиотики, значит, и тест был не особо важен для врача 🤪Грубо говоря: если врач и до анализов знает, что назначит рифаксимин, любимый пробиотик, спазмолитик - то и анализы сдавать не зачем. 🧌Мне порой кажется, что анализы воспринимаются, как какое-то обязательное заклинание, без которого лекарства не заработают 🧑‍🎓Поэтому: получили направление на тест, спросите: "а что в этом тесте мы можем найти? Что вы у меня подозреваете уже сейчас, до анализов?"

Оказалась ложная тревога: никаких находок. И рекомендация до 45 лет процедуру не повторять. Сама колоноскопия, естественно, под седацией. И (привет гос.поликлиникам) без всяких анализов на ВИЧ/гепатит, ЭКГ и рентгена правой пятки

Ах, да. Фолиевую ещё ведь с месалазином кто-то стал выдавать. 🥹Опять путаница в препаратах: 🍊На обмен фолиевой кислоты (и на объем эритроцита) может повлиять сульфасалазин. У него и в возможных побочках фигурирует макроцитарная анемия (то есть анемия со слишком крупными эритроцитами). 🐯 Сульфасалазин - это месалазин, склеенный с сульфапиридом. Сульфапиридин - молекула переносчик. 🌝Для чистого месалазина (Мезаванта, Салофалька, Пентасы, Месакола, Асакола) влияние на фолиевую кислоту нехарактерно 🥝Так что тоже - никакой фолиевой кислоты "автоматом"

Азатиоприн незачем пить вместе с фолиевой кислотой Часто вижу такие назначения и совершенно не понимаю, откуда они взялись 🥴Азатиоприн напрямую на обмен фолиевой кислоты не влияет. На нее влияет другой иммуносупрессор - метотрексат. Метотрексат официально и называется антагонистом фолиевой кислоты. Назначая вместе с метотрексатом фолиевую кислоту можно ослабить его действие. К азатиоприну и меркаптопурину это всё не относится. 😈Советов обязательно давать фолиевую кислоту всем, получающим азатиоприн, нет ни в российских, ни в европейских клинических рекомендациях. Я имею в виду именно "автоматическое" назначение фолиевой кислоты, не обращая внимание на нормальный ее уровень в крови. Да, фолиевую кислоту назначают при планировании беременности и во время беременности. Да, если подтвержден дефицит фолиевой кислоты. И только так. 🎃В публикациях по профилактике побочных эффектов азатиоприна упоминается, что фолиевую кислоту в крови лучше проверить, если при плановом анализе крови заметно увеличен объем эритроцита. В бланке анализа этот показатель обозначен MCV (mean corpuscular volume). 👽Если MCV превышает 105 фл (фемтолитров), нужно проверить кровь на витамин В12 и на фолиевую кислоту (она же витамин В9). И если фолиевой кислоты мало, принимать ее по 5 мг раз в день, пока показатели не восстановятся. 👹В общем: если у вас с анализами всё в порядке, и вы не женщина, планирующая вот-вот ребенка, фолиевую кислоту вам пить незачем

В общем, я признаю только одно настоящее средство народной (северо)корейской медицины:

Возможно, эту добавку рекомендовали, чтобы просто "укрепить организм". Тем более, что рекламщики на сайте этих корешков обещают что-то сделать с неправильным иммунитетом, одновременно его укрепляя и ослабляя (я прочитал и ничего не понял). 👹Распознать маркетинг вместо медицины можно, задавая вот такие каверзные вопросы: 😼Раз в баночке сразу три действующих вещества, то какое из них самое действенное? 😼Почему мне не предлагают купить двойную-тройную дозу эффективного препарата, а вместо этого в нагрузку дают ещё два? Их по отдельности проверяли? 😼Если это такое мощное средство, почему нет ни слова о побочных эффектах. Вот преднизолон - мощный, но и побочка от него ого-го 😼Если это сухой корень сорняков, почему 8000 рублей? Им что, за древнекорейский патент надо кому-то отстёгивать?

Частая ситуация: лечение болезни Крона назначили, но волнующиеся родители или волнующиеся доктора хотят сделать "что-то ещё" (вопрос от подписчицы):

Сыну в 14 лет поставили диагноз болезнь Крона, можно ли при его заболевании пользоваться препаратом Хемохим, корейским. Были проведены 3 операции, в Красноярске и Москве. Назначили уколы Адалимумаб через каждые 2 недели, пожизненно

Понимая естественное материнское желание сделать "всё возможное", чтобы снова не было операции, всё-таки напоминаю: 🤹Лекарств, достоверно эффективных при таком сложном (с точки зрения механизма) заболевании, как болезнь Крона не слишком много. 🦸Адалимумаб - эффективен: он уменьшает риск повторной операции. 🧙Таинственное снадобье Хемохим - нет. И почти наверняка вообще никак на кишечник не влияет. Зато влияет на семейный бюджет 🕵️Смотрим состав (за вычетом краски и оболочек): 1. Жгун-корень. У меня на подмосковной даче растёт. Зонтики такие. 2. Дудник-гигантский. Такой же зонтик, только из Китая и красненький. 3. Пион молочноцветковый. Красивое. 🪴Корешки этих растений продают за 8000 рублей. Восемь. Тысяч. Рублей. 🦹Доказательств, что это работает именно при болезни Крона и именно у оперированного человека - никаких. Зато много обещаний: укрепить иммунитет, улучшить переносимость нагрузок, построить коммунизм 🧑‍🚒В общем, потратить 8000 лучше на что-то действительно полезное: например, привить сынка от менингикокка, пневомокка, гриппа, ВПЧ, коклюша-дифтерии-столбняка

Подробный ролик про азатиоприн - иммуносупрессор для лечения болезни Крона и язвенного колита. 🖍️Как работает, за чем следить, как не бояться https://youtu.be/ZqZGy_GHqIo?si=Ti8fgSkzEKMVx5z-

Ещё один частый страх у людей, столкнувшихся с подозрением на Крон/колит: кишечник посмотрели, но не взяли биопсию. К счастью, это действительно не всегда необходимо. Наиболее частый сценарий - симптомы, которые даже при подтверждённом ВЗК, все равно придётся объяснить другой проблемой: 🐡Долгие годы у человека периодически вздувается живот. Он не худеет, все в порядке с гемоглобином. Но "пучит". 🐣 Выполняется колоноскопия. Никаких визуальных находок. Доктор не проводит биопсию. Проснувшийся человек возмущается: "а если у меня там скрытое воспаление, а? Вдруг, это Крон?" 🪿Так вот. Болезнь Крона может вызвать вздутие, если тяжёлые изменения привели к сужению кишки и непроходимости, застреванию пищи. Болезнь Крона может вызвать вздутие, если пища принципиально не усваивается и достается бактериям: если на большом протяжении поражена тонкая кишка. 🦃 Вот только, чтобы исключить сужение, биопсия не нужна. А вздутие из-за масштабного воспаления тонкой кишки, нарушенного всасывания, будет сопровождаться чем-то ещё: дефицитом веса, анемией, снижением белка.. 🦬 Главный же вопрос: даже если минимальное воспаление и будет найдено, пройдёт ли вздутие от лечения теми лекарствами, которыми лечат болезнь Крона? Перестанет ли живот надуваться от условного буденофалька? 🦣Нет. Когда у человека с настоящей болезнью Крона в кишке уже нет язв, а только жалкая "очаговая воспалительная инфильтрация", но живот вздувается, усиливать ему лечение гормонами, месалазинами или азатиопринами бессмысленно. (тем более, иммунные клетки в слизистой оболочке присутствует в той или иной степени всегда!). Нужно предложить другие средства от вздутия. 🐦‍🔥Иными словами: если у человека с настоящим Кроном изжога, то это почти всегда не от пропущенного воспаления. Если у человека с настоящим Кроном вздутие, то это почти всегда не от пропущенного воспаления 🧑‍🚒Итак: если вы волнуетесь, что из-за несделанной биопсии вы недополучаете лекарств и упускаете Крон или тот же микроколит, сперва задайте резонный вопрос: а поменяется ли лечение и отношение к симптомам, если в вашу карточку дописать "болезнь Крона"? 🧑‍🏭У диагноза одна цель - помочь врачу выбрать лечебное средство для страдающего человека. Если биопсия этому не помогает - незачем тратить на нее силы.