GastroPub

Как пообещал во время эфира, публикую ссылку на канал Карине: https://t.me/karine_eganyan_doc

Через 10 минут начнём эфир с психиатром/психотерапевтом Карине Еганян. Присоединяйтесь! Будет интересно!

У меня, кстати, ещё и Инстаграм есть, с глупыми видео.

Знаете, почему антидепрессанты при функциональной диарее и СРК назначают хотя бы на полгода? Как минимум, чтобы ЗАБЫТЬ, что такое диарея. Буквально 🦆Многие пациенты рассказывают историю: Выхожу из дома, думаю о своём, все в порядке. Диареи нет. 🆘Но вот стоит мелькнуть мысли: "Стоп. А что это в животе так ПОДОЗРИТЕЛЬНО спокойно?!!", как тут же возникает желание бежать в туалет. 🔊Это включается та самая связь нервной системы кишечника с мозгом: 🔁От кишечника в мозг всегда поступает фоновый сигнал. Этот сигнал мы можем и не заметить, если увлечены и не тревожимся. ⚠️Но вот человек с богатым "опытом" диареи, едва вспомнив о симптомах, начинает волноваться. Оно и понятно. А мозг от одной этой тревоги начинает замечать сигналы от кишечника. 🚻А в ответ заставляет кишечник быстро-быстро сокращаться. 🔃Вот такой порочный круг: диарея запустила тревогу (боязнь диареи). Тревога запускает диарею. #диарея #срк #туалетныйюмор https://www.instagram.com/reel/C2xSdnqNTUu/?igsh=YXBndmw1bWw4aWIx

Пожалуй, гастроэнтерологи одни из самых часто направляющих к психиатру соматических врачей. СРК, гастриты, эзофагиты, панкреатиты, колиты, дискинезия желчевыводящий путей (продолжайте в комментах! 😊 ) Тревога, что «не просто колет/ноет/тянет», а это «рак/язва/кровотечение». Непереносимость лактозы, глютена, жирного. Страхи, что «нужно правильно питаться» и срывы, когда картошка фри и стейк побеждают ЗОЖ 😊 Бесконечные обследования, которые не только опустошают кошелек пациентов, но и тратят их время, неприятны в процессе и несут риски осложнений (кто делал гастро/колоноскопию, тот не даст соврать…) Мы с моим коллегой, ведущим прекрасного блога https://t.me/GastroPub и адептом нетревожной гастроэнтерологии Алексеем Головенко уже не раз говорили о совместной работе, но вновь решили провести встречу. 🎯1.02 в 18.00 по Москве (вносите в свои календари :) Что бы вы хотели спросить у психиатра, если гастроэнтеролог предлагает вам его консультацию? Что вам важно было бы услышать от гастроэнтеролога, чтобы лучше понять, зачем вам это?

Под этим постом можно задать вопросы к прямому эфиру в четверг. Карине Еганян - и психиатр, и психотерапевт, если что.

Последний механизм очень-очень важен при вздутии живота. Диафрагма и передняя брюшная стенка - скелетные мышцы. Это не гладкие мышцы кишечника, которыми мы не можем сознательно управлять. ❤️‍🩹Скелетные мышцы могут приобрести "вредную привычку" сокращаться неправильно. Но поправить это можно будет вполне сознательными упражнениями, а не только лекарствами. ✅Диафрагма отделяет брюшную полость от грудной клетки. Она позволяет нам дышать, расширяя грудную полость (и растягивая тем самым лёгкие). Но у неё есть еще одна функция: Когда в брюшной полости стало тесно - скопился газ или стул - дифрагма поднимается. Это нормальный адаптивный механизм: вспомните, как после откровенно лишней порции пищи на время даже было трудно вдохнуть. Это была та самая адаптация диафрагмы. 🧨А у некоторых людей эта адаптация не происходит. Диафрагма, напротив, опускается. А передняя брюшная стенка, напротив, выпирает вперёд. 🧨И самое противное: это может быть и от такого количества газа, которое живот должен "выдерживать". Диафрагмой и передней стенкой живота мы, как было сказано, управляем. Иногда неправильно. 🪫Подобным механизмом неплохо объясняется и вздутие живота, возникающее только вечером: человек, для которого/которой чрезвычайно важно на работе иметь плоский живот, весь день напрягает мышцы живота. Мышцы банально устают к вечеру. И тут как тут вздутие. 🔌А если человек еще и утомился от рабочего дня (для чего вовсе не нужно быть в депрессии или тревоге), мозг еще и усилит сигнал от нервной системы кишечника. 🛡Вот откуда в рекомендациях и оказываются не только антидепрессанты, но и работа с психологом ("что случится, если у меня будет выпуклый живот"), и упражнения, меняющие тонус диафрагмы/передней стенки (диафрагмальное дыхание). P.S. В четверг, кстати, поговорим об этом с когнитивно-поведенческим терапевтом и психиатром.

И снова об упорном вздутии живота. Вот алгоритм диагностики и лечения, предлагаемый Американской Гастроэнтерологической Ассоциацией. Взгляните на него, когда получите рецепт на третий пробиотик или разочаруетесь в low-FODMAP-диете. Как видно, далеко не всегда вздутие живота предполагает какие-то лабораторные тесты вообще. А еще эксперты подчеркивают: бывают ситуации, когда вздутие живота подозрительно НЕ проходит от low-FODMAP/альфа-нормикса, да и вообще возникает уже от стакана воды, пора подумать о неправильном распределении газа. Тут может быть дело и в тяжелом (но редком) расстройстве моторики), и в чувствительности кишечника, и в том ...как сокращается диафрагма при накоплении газа в толстой кишке

"Я не просто так делаю гастроскопию третий раз за год. Я опасаюсь пищевода Барретта". Пищеводом Барретта называют одно из осложнений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни - кишечную метаплазию. Эта метаплазия увеличивает риск дисплазии - предракового состояния. Собственно, чтобы эту дисплазию не пропустить, люди с пищеводом Барретта и выполняют периодически гастроскопию. Как часто? 🔎Взглянем на (совсем свежее - декабрь 2023) руководство ESGE, европейского общества гастроинтестинальных эндоскопистов. И... ...не увидим там трёх гастроскопий в год даже при 100% подтвержденном пищеводе Барретта. Периодичность профилактического осмотра зависит от протяженности изменений - сколько сантиметров пищевода имеют признаки метаплазии. 🩶Больше 10 см - осмотр требуется ежегодно и, по возможности, у узкого специалиста 🧡От 3 до 10 см - раз в 3 года 💚Меньше 3 см (но больше 1 см) - раз в 5 лет. Вспоминайте об этом, если вдруг услышите "Сейчас пищевода Барретта нет, но сомнения остаются, надо пересмотреть через пару месяцев". Естественно, в такой ситуации речь идёт от силы об изменениях в пределах 3 см. Так вот, даже если у человека действительно есть пищевод Барретта, осматривают его раз в 5 лет. 🧸Я не рекомендую, разумеется, плюнуть на постоянную изжогу, отказаться от скрининга и не контролировать пищевод Барретта омепразолом. 📅Но следует помнить: даже при истинном пищеводе Барретта у человека в запасе годы до появления дисплазии. Да и то, если совсем уж не лечиться. Да и дисплазия - это и не рак вовсе. Да и справляются с этой дисплазией эндоскописты прекрасно. https://www.thieme-connect.com/products/ejournals/abstract/10.1055/a-2176-2440 P.S. А уж сколько гипердиагностики - я молчу. Желудочная метаплазия (это НЕ пищевод Барретта, кстати). Эктопия желудка в пищевод, выдаваемая за "нетипичный" Барретт. Ну и классическое "У вас, кажется, языки пламени, но биопсию мы брать не стали, приходите через полгода, если не сойдете с ума от страха".

Иной раз, из анализа этих автоматических тревожных мыслей складывается почти вся консультация (фрагмент из недавней беседы)

О повестке (нет, не той повестке). Когда я консультирую пациентов, как и все доктора, я стараюсь схематически записывать историю заболевания. Это помогает визуализировать историю болезни и, например, обнаружить несоответствие между симптомами и результатами анализов. Что-то вроде:

Турция 👉Диарея и боль у всей семьи 👉Сразу домой в Ростов 👉Кальпротектин 800 👉"Язвенный колит", дали Салофальк 👉 Полгода на Салофальке 👉 Живот по-прежнему болит

Сразу видно, что кальпротектин проверили в неудачный момент времени, язвенного колита запросто может и не быть, а живот наверняка болит не из-за воспаления (и Салофальк вряд ли тут поможет). В последние полгода я взял за правило записывать и фразы самого пациента. Так можно ещё и определить повестку консультации. Не только, чем человек болеет, но и ...в какой информации нуждается.

"Такого ужаса у меня в жизни не было" 👉"От числа 800 у меня потемнело в глазах" 👉"Я так надеялась на Салофальк" 👉"Сижу на пороховой бочке" 👉"Неизвестно, когда выстрелит. Оказаться со стомой "

Эти фразы так же важны, как видеозапись колоноскопии или бланк с анализами. Иногда кажется, что и того важнее. Не боль в животе, скорее всего, привела человека на консультацию. А автоматическая мысль:

У меня болит живот. Значит, это воспаление. Значит, оно всё усиливается. Значит, будет операция.

Анализ этого восприятия болезни (а не только самой болезни) может здорово обогатить консультацию. Сравните: 🧑‍⚕️"У вас точно не язвенный колит. Кальпротектин поднимается от чего угодно. У вас функциональная боль. Бросайте вы месалазин и не волнуйтесь. Волноваться тут не из-за чего" и 🕵️‍♀️"Понимаю, почему вы испугались: в интернете часто пишут, что кальпротектин повышается только из-за воспаления. От этого еще как в глазах потемнеет. Я бы тоже чувствовал себя на пороховой бочке, если бы у меня было заболевание, которое может в любой момент "выстрелить". Давайте разберемся: на мой взгляд, язвенного колита у Вас нет. Но это Вас вряд ли успокоит, и я это понимаю. поэтому: Давайте представим, что язвенный колит есть. 📍Можете ли Вы вдруг упасть в обморок и проснуться в реанимации со стомой на животе? Нет. Даже при очень тяжелом обострении у нас всегда есть пара недель, чтобы подействовать препаратами. 📍Можете ли Вы не заметить такое обострение и опоздать с лечением? Нет. Вы внимательны к себе - вон сколько анализов приходится сдавать! Диарею 20 раз с кровью Вы точно не пропустите. 📍Должны ли люди с (настоящим) язвенным колитом жить на "пороховой бочке"? Нет. Для того они и пьют препараты, чтобы о заболевании вспоминать от силы пару раз в год. 📍Должны ли люди с (настоящим) язвенным колитом вздрагивать от боли в животе или вздутия. Нет. Эти симптомы вообще для язвенного колита нехарактерны, особенно, когда это единственные симптомы. И уж точно, СРК после турецкой инфекции их объясняет куда лучше таинственного язвенного колита. Давайте попробуем, когда живот снова заболит, поразмышлять так:

У меня болит живот. Значит, это скорее спазм кишечника, чем воспаление. Это не значит, что лекарства не помогают. Просто болит не из-за воспаления. Даже ЕСЛИ это воспаление, пока у меня не пошла кровь и не возникла тяжелая диарея, мне ничто даже ТЕОРЕТИЧЕСКИ не угрожает. Я точно сейчас не теряю преступно время.

О повторном заражении Helicobacter pylori Хеликобактерию мы предлагаем, как известно, уничтожить антибиотиками (провести эрадикацию), потом один раз сделать контрольный анализ (обычно 13С-уреазный дыхательный) Это порождает закономерный вопрос, ответить на который быстро и просто никак не получится:

Зачем вообще были эти антибиотики, если хеликобактерия есть у половины населения. Заражусь ведь снова!

🗺Действительно, хеликобактерия чрезвычайно распространена. Сложно предположить, что после 2-недельного курса антибиотиков человек ни разу больше не отхлебнет из чужой чашки, не поцелуется, не положит зубную щетку в общий семейный стаканчик в ванной. 🎁Однако, заново - уже после эрадикации - хеликобактерию обнаруживают на удивление нечасто. Если выполнять контрольный тест через год, инфекция обнаруживается приблизительно у 1 из 20 людей (5,3%). За 5 лет доля людей с инфекцией становится 9,3% (1 из 10). Внимательный читатель спросит:

Разве это "нечасто"? Вот как легко ей заново заразиться!".

Разберёмся. В литературе используют разные термины, говоря о повторном обнаружении хеликобактерии. Если бактерия найдена через год после эрадикации, говорят о рецидиве (recurrence). Этот термин вовсе не означает только ту ситуацию, при которой человек заново заразился хеликобактерией от окружающих. У части людей наверняка: 🛎 Бактерия оказалась устойчива к антибиотикам. Мы их пока чаще всего назначаем наугад, без тестирования на чувствительность. 🛎 Полноценный курс антибиотиков допить не удалось из-за побочных эффектов, страха или неграмотной инструкции от врача. 🛎 Были нарушена правила анализа после антибиотика. Анализ сделали преждевременно, или человек принимал ингибиторы протонной помпы или антибиотики незадолго до теста. (Кроме того, обсуждается, точно ли 4 недели после антибиотиков - это оптимальное время для теста. Если сделать тест позже - через 2 месяца или через год, хеликобактерию обнаруживают чаще). 🛎 Ошибся сам лабораторный тест. Так бывает. Мы доверяем количественным и валидированным тестам: особенно дыхательному 13С-уреазному тесту или исследованию стула на антиген, а не "Хелик-тесту" с дыхательной полоской. У тестов разная точность. 🛎 Слишком хитрой оказалась сама бактерия. Предполагается, что она может формировать биоплёнки (спасаясь от антибиотиков), переходить в коккоидную (дремлющую) форму или даже оставаться в зубном налете или прикорневой зоне. Все эти сценарии называют возобновлением или сохранением инфекции (recrudescence). Это именно прежняя инфекция, пережившая лечение антибиотиками. Это, как минимум, означает, что не все эти 5% людей, всё еще живущих с хеликобактерией после лечения, непременно заразились ей заново. Да, положительный тест означать именно реинфекцию, то есть заражение бактерией заново из окружающей среды. Однако, тесты на хеликобактерию (кроме исследования ее генов) не могут отличить прежнюю бактерию от новой, впервые появившейся в желудке уже после антибиотиков.

Завтра в 18:00 по Москве - прямой эфир. Присоединяйтесь. https://t.me/absalyamovru?livestream=f5f644ae0ebc7eba77