GastroPub

Немного о том, как ChatGPT предлагает лечить главное (не шучу) заболевание в гастроэнтерологии:

Если открыть рекомендации по лечению микроскопического колита, алгоритм будет нехитрым: 1. Есть диарея, если есть - читай дальше. Если нет - не читай. 2. Если диарея есть, оцени: она пациенту вообще мешает? Если он просто волнуется, успокой. Если она действительно не дает ему нормально перемещаться в пространстве или питаться - читай дальше 3. Лечи: дай будесонид. Расскажи о лоперамиде. Не так уж сложно, правда?

А вдруг у меня пропускают микроскопический колит?

Меня обследовали-обследовали, ничего не нашли, но биопсию не взяли! А вдруг это лимфоцитарный или коллагеновый колит?

Частый сценарий. Человек мучается от вздутия живота или запора. Колоноскопия была, да без биопсии. Нужно ли повторять обследование, в этот раз с пробой ткани? 🔊Напомню: смысл любого (!) медицинского теста - анализа крови, дыхательной пробы, пальпации живота - только в том, изменятся ли действия врача, когда он этот тест сделает 🚨Пример: Пациент едет в операционную с аппендицитом. Диагноз уже подтвержден анализом крови, УЗИ и компьютерной томографии. Подходит хирург и говорит: хочу сделать анализ крови - поискать аллергию на шерсть кошки. Пациент спасибо потом скажет! Уместно ли это? Естественно, нет. На немедленных действиях - операции - результаты этого анализа никак не отразятся. С микроскопическим колитом та же история. Если у человека запор, ему нужны слабительные. Изменится ли эта тактика, если мы узнаем о лимфоцитарном или коллагеновом колите у такого пациента? Нет. 🏝Микроскопический колит лечат, когда он проявляется диареей. Даже если у человека есть микроскопический колит, запор у него связан с чем угодно, но не с микроскопическим колитом. И лечить этот колит мы не будем.

И еще одна уже лингвистическая тонкость. 🇷🇺По-русски: синдром раздражённого кишечника 🇩🇪По-немецки: Reizdarmsyndrom Звучит так, словно кто-то (инфекция? опухоль? лично товарищ Крон?) раздражил желудок. 🇬🇧А по-английски: irritable bowel syndrome Кишечник как бы "способен к раздражению", он слишком возбудимый. Реагирует на малейшие изменения в питании или эмоциональные нагрузки. При этом никакого раздражения (как на коже от лямки рюкзака) в кишечнике нет. Ему и не надо - он и сам чуть-что бунтует 🤯 Англоязычный вариант лично мне нравится больше

Вчера услышал от эрудированного пациента выражение "синдром раздражённого желудка". Подумал, что было бы неплохо им заменить "функциональную диспепсию". 🤖У половины людей с СРК (=синдромом раздраженного кишечника) возникает чрезвычайно похожее по своей природе расстройство желудка. 💩При СРК сигналы от нервной системы кишечника неправильно обрабатываются мозгом. Живот при этом болит. А сама кишка сжимается, задерживая газ или, наоборот, заставляя бежать в туалет с диареей. 🤢При функциональной диспепсии сигналы от нервной системы желудка тоже неправильно обратываются мозгом. Желудок при этом болит, или появляется тошнота. А сам желудок теряем способность к аккомодации. Он не может правильно подстраиваться под объем съеденной пищи. Отсюда вся эта тяжесть или чувство "зачем я так объелся" еще до самого приема пищи. Фактически одно и то же заболевание, только в разных частых пищеварительного тракта. А названия такие разные - СРК и ФД. Человек с тревогой о здоровье интерпретирует диагнозы по-своему:

Раньше у меня был только СРК. А теперь еще и Функциональная Диспепсия! Мой организм разваливается. У меня болит всё! Всё!

А с термином "синдром раздраженного ЖКТ" список диагнозов стал бы как будто меньше 😇

Вчера услышал от эрудированного пациента выражение "синдром раздражённого желудка". Подумал, что было бы неплохо им заменить "функциональную диспепсию". У половины людей с СРК (=синдромом раздраженного кишечника) возникает чрезвычайно похожее по своей природе расстройство желудка. При СРК сигналы от нервной системы кишечника неправильно обрабатываются мозгом. Живот при этом болит. А сама кишка сжимается, задерживая газ или, наоборот, заставляя бежать в туалет с диареей. При функциональной диспепсии сигналы от нервной системы желудка тоже неправильно обратываются мозгом. Желудок при этом болит, или появляется тошнота. А сам желудок теряем способность к аккомодации. Он не может правильно подстраиваться под объем съеденной пищи. Отсюда вся эта тяжесть или чувство "зачем я так объелся" еще до самого приема пищи. Фактически одно и то же заболевание, только в разных частых пищеварительного тракта. Но названия такие разные - СРК и ФД. Человек с тревогой о здоровье интерпретирует диагнозы по-своему: Раньше у меня был только СРК. А теперь еще и Функциональная Диспепсия! Мой организм разваливается. У меня болит всё! Всё!

В листовке про ненужные антибиотики очень психотерапевтичная схема с обычной длительностью симптомов при детской простуде. 🌸Вспомните ее, когда ребенку зачем-то будут предлагать антибиотик, потому что он "уже третий день кашляет, а сопли зелёные"

Сегодня ходили с дочкой прививаться от гриппа. В кабинете ожидания разложены всевозможные образовательные брошюры для родителей: "Покой часто лечит лучше, чем антибиотики". Основная идея: не торопитесь лечить простуженного ребенка таблетками. И ещё одна брошюра - о боли в животе у ребенка. Сразу же читаем:

Если у (в остальном здорового) ребенка часто болит около пупка, скорее всего у ребёнка - функциональная боль (раздраженный кишечник). Эта боль связана с гиперчувствительностью нервов в кишечнике. При переживаниях (например, гневе или тревоге) из-за этого кишечник сокращается слишком сильно..

И да: ни слова о дисбактериозе или паразитах, хотя есть информация о "симптомах тревоги", позволяющих заподозрить целиакию или болезнь Крона.

Для всеобщего успокоения - рекомендации европейского эндоскопического общества по периодичности гастроскопий при пищеводе Барретта (то есть когда пищевод уж изменился из-за многолетнего рефлюкса). При относительно небольшой протяженности метаплазии (до 3 см), как можете видеть, исследование повторяют раз в 5 лет. Раз. В 5. Лет.

У пищевода есть запас прочности. Очень частая история. Изжога. Особенно у человека, раньше с ней не сталкивавшегося (завидую, хехе) Гастроскопия с заключением в виде "дистального неэрозивного эзофагита" 😫Чтение интернета. А там на первой же странице Гугла:

К последствиям изжоги можно отнести: язвы, эрозии пищевода, кровотечения, сужение пищевода, пищевод Барретта, рак пищевода.

И мозг делает трюк. Он (как и авторы процитированной статьи) пропускает прилагательное "возможные" К возможным последствия изжоги можно отнести рак пищевода. Однако, с точки зрения статистики, при впервые возникшей неежедневной изжоге это практически невозможное осложнение. Да, постоянное раздражение пищевода кислотой способно с годами привести к пищеводу Барретта (изменению структуры пищевода - кишечной метаплазии). Однако, для этого действительно нужно долго терпеть и не лечить изжогу. Случайное избыточное попадание кислоты в пищевод из желудка - ситуация, к которой пищевод готов. В норме, по крайней мере 4% времени (то есть почти час в день) в пищеводе сильно кисло. Это время физиологичных рефлюксов. Да, представьте, после каждого приема пищи, как бы герметично потом не смыкалась пресловутая кардия, кислота "выплёскивается" из желудка в пищевод. Если бы первое же попадание кислоты в пищевод неумолимо запускало бы дорожку к пищеводу Барретта и раку, мы давно вымерли бы. У пищевода есть способы бороться с кислотой: это стекающая сверху слюна, и собственная слизь, и нормальная его перистальтика. Пошатнуть это равновесие одним неудачным бургером на ночь крайне сложно. Подобно тому, как эмфизема легких не развивается от первого приступа астмы, так и пищевод Барретта не возникает на утро после бургера. По крайней мере, международные руководства предлагают проверять пищевод на предмет метаплазии не у всех людей с впервые возникшей изжогой, а лишь при наличии факторов риска: изжоге дольше 5 лет, избыточном весе, курении. Нет в клинических руководствах (удивительно, правда?) такого правила - "за каждым обострением изжоги следует непременный осмотр пищевода". Нет. Даже при подтвержденном пищевода Барретта мы ежегодно пищевод не осматриваем, за редкими-редкими исключениями. В общем, иногда изжога - это просто изжога, а не повод записаться к онкологу и каждые 3 месяца заглядывать в пищевод. Фосфалюгель в помощь, так сказать.

Ненужная вам воскресная информация. У меня аутоиммунный тиреоидит. У меня с юности антитела к ТПО, а теперь еще и повысился ТТГ. Я пью 88 мг Эутирокса. За свои 37 лет я: 🙆‍♂️Не делал тесты на ревматоидный артрит. У меня не болят суставы, хотя иногда возникают крампи (мышечные спазмы), от недосыпа или алкоголя 🍞Не делал тесты на целиакию. У меня может скрутить живот с недосыпа или от кофе. Поскольку туалет у меня всегда доступен, я могу сбегать туда раза три за день и в обычный день. Невелика беда. 🥝Я не пробовал ни безглютеновую, ни палео-, ни гипоаллергенную диету. Хотя у меня куча аллергий и даже был период очень "красивой" крапивницы с дерматографизмом - это когда на теле можно рисовать картинки, которые проявляются, словно карточка полароида. 🥛Я молоко добавляю только в кофе или использую при готовке. В животе от молока обычно неспокойно - я не настолько люблю молоко, чтобы рисковать. Люблю сыр А еще у меня есть небольшой, но красивый участок витилиго (еще одно аутоиммунное заболевание) на теле. К счастью, я не нудист, и этот участок всегда спрятан от солнечного света (😃повезло). Вот такой у меня весёлый иммунитет. Приносить ему в жертву миллионы рублей и все подряд любимые продукты я, признаться, пока не планирую.

А главное: мы, думая о судьбе людей с болезнью Крона, как бы все время живём в прошлом. А ведь, когда я поступил в ординатуру в 2010, в целом ГНЦК пациентов на инфликсимабе было человек 30, от силы. И препарат был один. Могу ли я всерьез предполагать, что судьба пациента, которому я сейчас ставлю "Крон", сложится точно так же, как судьба человека, сидевшего на приеме у моего папы в 2000 или у моей бабушки в 1970? Не-а. Медицина, к счастью, развивается. И это чудесно.

И с болезнью Крона так же: 🥇Будем лечиться. Будем регулярно сверяться с новыми исследованиями. 🙀Да и случись они - эти самые свищи и структуры, операция - это не конец жизни. Плохо, но не окончательно плохо. 👻А глядя на сам слайд выше, поразмыслим - что было в распоряжении врача в 1970 году, когда этим пациентам ставили диагнозы? 😀Вот у меня бабушка-гастроэнтеролог в это время работала. Она могла чуть что назначить колоноскопию? Кальпротектин отслеживать? 😎Чем она лечила болезнь Крона? В лучшем случае преднизолоном, который к тому времени при ВЗК всего восемь лет как использовался. 🤨Где она могла о болезни Крона вообще что-то узнать? Загуглить клинические рекомендации? И вот даже при таких вводных, структуры и свищи возникли не у 100% пациентов.

Нет! Вот представьте: 👰🤵Молодая пара вступает в брак. Выходит к ним в ЗАГСе специальная тётенька или в церкви батюшка и говорит:

Знаете что? За первые десять лет от 50 до 60 процентов браков распадаются! Зачем вы все здесь собрались? Не тратьте шампанское!

(Чистая статистика, кстати: накопленная доля разводов: 10% да первый год, 40-50% за пять лет, 50-60% за 10 лет). Что мы ответим? Разойдемся? 😏Нет, конечно. Мы скажем, что постараемся. Почитаем книги, потренируем способности к компромиссам, не станем после первой размолвки бежать обратно в ЗАГС. Признаем, что люди обучаемы и меняются. 🫣Да и случись развод - что ж. Плохо, но бывает хуже. Это не конец света.

О пессимизме при болезни Крона. 😿У человека болезнь Крона. Можно рассказать ему о лечении и предупредить о возможных осложнениях (чтобы бы он их не проглядел). 🧟А можно напугать. Можно, оперируя теми же самыми процентами, вогнать его в тоску: дескать, борись- не борись, результат один - структуры и свищи, операции и стомы. 📊Но вот и статистика (это слайд из недавнего моего доклада). Она, действительно, не воодушевляет: 🆘За первые 10 лет треть людей столкнутся с осложнениями болезни Крона 👹Плохо? Конечно! Но означает ли это, что мы должны опустить руки?

Оффтоп: просто хорошая ссылка о том, как именно работает гомеопатия (подробно и с инфографикой): https://www.howdoeshomeopathywork.com/

Красивая схема, с которой начинаются последние европейский рекомендации по болезни Крона. Мне в ней больше всего нравится подпись:

Drugs should be considered by merit, not sequenced as conventional to advanced

Это важно прочувствовать: Кажется, что есть какая-то четкая "пирамида" лечения ВЗК. Это ощущение транслируется пациентам: я очень часто слышу на приёме что-то в духе:

На биологическую терапию я решусь только в крайнем случае. Это последняя ступень перед операцией!

Так вот: 🌳Так называемые новые препараты для лечения ВЗК (биологические средства и малые молекулы) - давно не новые. С регистрации инфликсимаба незаметно прошло уже 25 лет. В России первые пациенты получили биологическую терапию еще в 2008 🌵Биологические средства и малые молекулы, в среднем, безопаснее, чем азатиоприн, метототрексат или преднизолон. Если бы не их внушительная стоимость, мы бы точно использовали их в первую очередь, "перепрыгивая" кажущуюся обязательной терапию гормонами. 🍀Новых препаратов много: даже если один не сработает, можно будет использовать другой. 🌿Биологическую терапию иногда отменяют (например, в последнем триместе беременности, если состояние матери позволяет это сделать), а потом возобновляют. Ничего страшного. В общем, когда у меня начнется болезнь Крона, я буду очень не прочь, чтобы меня сразу же полечили условным адалимумабом, а не преднизолоном и медленно действующим азатиоприном. Невозможность их назначить всем и сразу в 2024 году - вопрос экономический, а не медицинский. https://academic.oup.com/ecco-jcc/article/18/10/1531/7693895

Спасибо за этот комментарий. Он оооочень часто с некоторым разочарованием в голосе произносится на консультациях:

Вы написали болезнь крона лечится, имеете в виду загоняется в стадию ремиссии и там держится, или можно будет на самом деле прям сказать, что человек «выздоровел» от болезни крона? 🤔

Что тут ответить.. отвечу вопросом на вопрос:

Лишний вес лечится спортом и диетой или загоняется в норму и там держится, пока человек следит за балансом калорий?