GastroPub

Как и многих коллег, меня угнетают "трёхэтажные" диагнозы. Что-то вроде: ГЭРБ, катаральный эзофагит. Хронический неатрофический не-НР-ассоциированный гастрит, стадия вялого обострения. Хронический дуоденит. Дисфункция желчевыводящих путей, лабильный перегиб. Катаральный колит. И так далее - выбирай любой и назначай свой ребагитохолосас. Всегда хочется написать один единственный диагноз. Когда у человека в карте их двадцать пять, да еще в алфавитном порядке, почти невозможно расставить приоритеты. Когда мне до консультации присылают такие выписки, клянусь, я не могу даже приблизительно догадаться: что же человека на самом деле беспокоит? Что именно мы будем обсуждать на приёме? Один диагноз (когда это возможно) - это хорошо. Значит, доктор смог выделить главную проблему и лаконично ее описать. Это помощь и себе, и коллеге, и пациенту. Сокращать многоэтажные диагнозы до одного единственного - большое удовольствие. Это как навести порядок на письменном столе. Но иногда приходится сдерживаться и отказывать себе в этом удовольствии. Иногда получается так, что выстраданный "один единственный" диагноз перестаёт справляться с главной своей задачей - объяснить происходящее так, чтобы нам стало проще помочь человеку. Об этом сегодняшние карточки:

Вы легко оделись, замерзли на остановке и добрались до работы с насморком, а домой — с желанием залезть под одеяло с чайком и таблеткой Нурофена. Что вы и делаете: и остаетесь на денёк отлежаться. С работы отпросились, но уверены, что вернётесь совсем скоро. 🧟‍♀️Это недомогание может быть первым симптомом атипичной пневмонии, СПИДа, чумы, множественной миеломы и острого лейкоза. Но мы а) помогаем себе ситуативными безопасными средствами и б) наблюдаем. Случится что-то совсем необычное: станет нечем дышать, температура 42 будет держаться неделю, начнется кровохарканье, а в углу комнаты — ящерики, тогда подумаем о чём-то более экзотическом, чем простуда. 🧙Но вот если на третий день после отравления, когда в животе бурлит, побаливает, подташнивает, а стул еще мягкий прийти к гастроэнтерологу... Есть ненулевой риск сразу же отправиться на очень подробные обследования. Три дня уже в животе неспокойно. Ситуация затягивается! Хронизация процесса! Нужно выяснить причину! Не надо запускать! Слышали? 🙅‍♂️Так вот. Никто. Нигде. Никогда не говорил, что после отравления всё за ночь должно прийти в норму. При токсикоинфекции (отравлении) или полноценной кишечной инфекции, естественно, болит живот. Активируется нервная система кишечника. В просвет кишки льется много воды, возникает рвоты и диарея. Этот кишечник имеет полное право еще месяц после острых симптомов вести себя не так как прежде. 🌪Это не повод сразу же делать гастроскопию (если не вырвало кровью), это не повод проверять кальпротектин (неужели он должен быть в норме при случайной инфекции?), это вообще почти всегда (!) повод просто наблюдать. Опасные хронические заболевания проявляют себя: или необычными симптомами, или тем, что долго-долго не проходят (на то они и хронические). 🍫Разумно посмотреть живот. Разумно проверить базовые анализы (общий анализ крови, электролиты и АЛТ/АСТ). Естественно, дать ситуативные средства (от тошноты, от спазмов). Но мы не воспринимаем каждый случайный симптом как непременное "начало конца". Мы не делаем МРТ при случайной головной боли. Мы выпиваем таблетку и наблюдаем. 🥤Бедные желудки и кишечники. И пару недель поболеть не дают :)

Мой личный чек-лист, когда на консультации человек говорит: "Здравствуйте, я к вам с обострением язвенного колита": 🤔Точно ли это язвенный колит исходно? 🤫 Точно ли сейчас симптомы вызваны именно колитом, а не чем-то ещё? 🫣 Что сейчас вредит сильнее: сам язвенный колит или страх перед заболеванием и лекарствами?

Поиграем? Предлагайте ещё варианты:

Вот и анализы мои подоспели. Не сдавал два года. 🧪Повышен ТТГ (тиреотропный гормон) и липопротеиды низкой плотности ("плохой" холестерин). 🧪 У меня аутоиммунный тиреоидит. Иммунная система по ошибке атакует щитовидную железу, ее функция снижается. 🧪Организм пытается это компенсировать - увеличивается уровень ТТГ стимулятора щитовидной железы.

Если что, я (вспоминая свои давние консультации) уверенно набираю из этого списка 6 ошибок. Да здравствует просвещение!

Для коллег: хорошая (как и все в серии "Mistakes in...") статья о частых ошибках при лечении микроскопического колита: https://ueg.eu/a/272 🪤Ошибка 1: Считать микроскопический колит редким заболеванием 🪤 Ошибка 2: Пропустить МК, сосредоточившись только на диагнозе "синдром раздраженного кишечника с диареей" 🪤 Ошибка 3: Использовать кальпротектин для того, чтобы исключить МК или следить за его активностью 🪤 Ошибка 4: Считать, что частота стула важнее, чем его консистенция (имеется в виду - для пациента. Недержание совершенно жидкого стула - ужасный симптом даже при частоте стула 2 раза в день) 🪤Ошибка 5: Не отслеживать судьбу пациентов с МК (поскольку проблема деликатная и часто возникает в старшем возрасте, многие люди стесняются обращаться за помощью или перестают пить лекарства из-за ложных страхов) 🪤Ошибка 6: Считать, что микроскопический колит возникает исключительно из-за лекарств 🪤Ошибка 7: Не обращать внимания на людей с неполным МК 🪤Ошибка 8: Не рассказывать пациенту о разнице между будесонида и преднизолона и о побочных эффектах стероидов 🪤Ошибка 9: Не использовать запасные средства при неэффективности будесонида 🪤Ошибка 10: Несерьезно относиться к микроскопическому колиту

На человека, которому недавно поставили диагноз ВЗК — воспалительного заболевания кишечника — обрушивается поток противоречивой информации. 🙌 Я верю, что понять принципы лечения ВЗК может каждый. Я знаю, что с ВЗК можно жить полноценной жизнью, не превращая ее в марафон голодания, поедания множества добавок и ежедневных обследований. Я убежден, что моим коллегам-гастроэнтерологам будет проще помочь знающему пациенту. Поэтому я провел 6-часовой вебинар “Воспаленный кишечник”, где рассказал: 👉 как и почему воспаляется кишечник почему болезнь проявляется по-разному у разных людей, как и у кого возникают осложнения, и чего ждать от долгой жизни с заболеванием 👉 как лечат болезнь Крона и язвенный колит как работают старые и совсем новые препараты, как защититься от побочных эффектов, и что происходит при операциях 👉 о нетипичных формах и подозрении на ВЗК с чем можно перепутать ВЗК, всякое ли воспаление возобновится и всякий ли симптом при болезни Крона и язвенном колите — именно из-за воспаления 👉 о привычках, питании, рождении детей как быть, если назначили лекарство от другого заболевания, что можно есть и пить и как быть с препаратами во время беременности и кормления грудью 🔆Запись вебинара можно купить на сайте Для кого этот вебинар: — Вы столкнулись с диагнозом ВЗК впервые и хотите сразу лечиться, как следует — Вы хотите структурировать информацию: много читали о ВЗК, и пора выделить действительно важное — Мысли о ВЗК вызывают тревогу: очень боитесь операции, стероидов и осложнений — Вы запутались в медицинских терминах: вам хочется говорить с врачом на одном языке и лучше описывать свою болезнь Что изменится после вебинара: ✔️Станете независимее Изучив логику врачебных решений, сможете использовать симптоматические средства и противовоспалительные лекарства, не откладывая любое действие до встречи с врачом ✔️Защитите себя Зная, за какими показателями стоит следить и как распознавать обострения и осложнения, станете лучше контролировать заболевание ✔️Сделаете консультации эффективнее Понимая принципы лечения, сможете во время врачебного приема сосредоточиться на текущих вопросах, не тратя драгоценное время на общую информацию ✔️Сэкономите время и деньги Узнав механизм воспаления в кишечнике и природу симптомов, не станете тратить деньги на неработающие средства и БАДы или на лишние обследования 💡После покупки вы получите доступ к вебинару на геткурсе на 2 месяца и полезную памятку для скачивания Ссылка на покупку записи вебинара на сайте

А это мой личный будесонид. От бронхиальной астмы. Вдыхаю с 12 лет. Полет нормальный.

Вопросы и ответы о микроскопическом колите (сам спросил, сам и ответил): ❓Микроскопический колит (МК)- это разновидность болезни Крона? 😸 МК относят к группе ВЗК, то есть к хроническим болезням кишечника, связанным с дефектом иммунитета. НО: болезнь Крона и язвенный колит протекают совсем с другими закономерностями, чем МК. Микроскопический колит НЕ приводит к необратимым осложнениям или к дисплазии/раку, даже если его не лечить ❓У меня запор, мне поставили МК, нужно ли мне пить будесонид? 😸 Цель лечения МК - укротить диарею. Даже если МК активен (накапливается коллаген или лимфоциты), навредить заболевание может только за счет диареи - невсасывания воды в толстой кишке. Сама по себе эта иммунная реакция всему организму не вредит. Поэтому при помощи лекарств (будесонида, и симптоматического лоперамида) мы добиваемся комфортной частоты и консистенции стула, не более того ❓Мне поставили МК, лечат месалазином и мне становится лучше. А руководство почему-то против месалазина... 😼 1. Здорово, что от лекарства становится лучше. 2. Кроме МК, одновременно может быть и другое заболевание, например, язвенный колит (да, сочетание редкое, но бывает всякое). 3. У месалазина есть побочное действие - он, возможно, влияет на микрофлору в толстой кишке. Возможно, из-за этого у него появляется противодиарейный эффект, но связан он не с подавлением воспаления. ❓Только отменю будесонид, почти сразу возникает обострение. Мне его теперь всю жизнь пить? 😺 Похоже, что так. Будесонид используется не только для "индукции ремиссии" (устранения симптомов прямо сейчас), но и для поддержания ремиссии - для того, чтобы обострения не возникали. ❓Разве можно постоянно принимать стероиды? 😸 Нехорошо постоянно принимать системные глюкокортикостероиды. Преднизолон, Метипред. Они воздействуют не только на кишечник, но и на другие органы. Будесонид - исключение из правил. Он почти не попадает в кровь, оставаясь преимущественно в слизистой оболочке кишечника. Остатки разрушаются в печени (и печени это не вредит совершенно, кстати). ❓Будесонид можно резко отменять 😸 Можно. Традиция снижать дозу постепенно - это калька со схемы отмены преднизолона. Преднизолон всасывается и может на время "выключить" надпочечники. Надпочечники производят очень похожий гормон, кортизол. Если в крови долго плавает что-то сильно похожее на кортизол, надпочечники за ненадобностью тормозятся, собственного кортизола становится меньше. Если вдруг резко отменить преднизолон, организму может не хватить гормона для поддержания адекватного пульса и давления. Именно поэтому преднизолон отменяют постепенно: чтобы не оставить организм совсем без кортизола (или аналогов). С будесонидом все проще: он, похоже, даже при постоянном приеме на продукцию кортизола надпочечниками не влияет. Поэтому после успешного лечения будесонид можно отменять резко, сразу. ❓Не хочу зависеть от лекарств! 😺 Когда получится исцелять людей от МК навсегда, мы все страшно обрадуемся и станем всех исцелять (как это случилось с язвой желудка: она вообще перестала считаться хроническим состоянием). Пока мы так не умеем. Отсюда выбор: "зависеть" от безопасного препарата или зависеть от неукротимой диареи.

Что лично мне кажется важным в этом руководстве: 🛎Микроскопический колит – не такое уж редкое заболевание. Распространенность – как у целиакии. Да, это не астма, и не камни в желчном пузыре, но будем помнить. 🪤Микроскопический колит можно перепутать с СРК и функциональной диареей. Римские критерии и симптомы тревоги мы используем при диагностике чтобы исключить язвенный колит, болезнь Крона, рак и другие заболевания с грубыми изменениями слизистой оболочки.Ч Человек с микроскопическим колитом может долго оставаться «пациентом СРК и диареей». 🔮Нет биопсии с количественными характеристиками (числом лимфоцитов, толщиной коллагенового слоя) – нет и диагноза. Помним: в здоровой слизистой оболочке в норме присутствуют иммунные клетки. Болезнь – не их присутствие, а их избыток. 🎈Поскольку микроскопический колит не вызывает рак, кровотечения и всякие другие осложнения, а только (ощутимо) снижает качество жизни, лечим мы его при активных симптомах. Перестала мучать диарея – победа. Ждем до следующего обострения. 💊Будесонид (Буденофальк)– очень безопасный препарат. И очень эффективный. Назначение этого лекарства – не судьбоносное решение. Похоже, если того потребует постоянно активная болезнь, его можно принимать годами, не рискуя заметными побочными эффектами. 💎Помогает будесонид – больше можно вообще ничего не использовать. Месалазин, похоже, не работает. Пробиотики и антибиотики тоже. Удивительно, но и преднизолон (системный кортикостероид) не поможет. Нужно слегка скорректировать частоту стула – можно выпить лоперамид (Иммодиум). Не хватает или хочется надежности – сразу будесонид. P.S. Отсюда очевидный вывод: нет диареи – вряд ли дело в МК. Если главная проблема у человека – боль или запор, диагноз микроскопического колита ничего в его жизни не изменит: будесонид эти симптомы не уберёт. P.P.S. И при подтвержденном микроскопическом колите (или болезни Крона, или язвенном колите) ничто не мешает человеку иметь и СРК. Так бывает: будесонид убрал диарею, но боль осталась. Тогда будет подключать и нейромодуляторы, и психотерапию.

Вижу в комментариях немало вопросов о микроскопическом колите. Сегодня поговорим об этом редком (но не таком редком, как болезнь Крона) заболевании. Сперва - действующие европейские рекомендации. Перевёл и слегка упростил язык.