Заметки детского врача

Биологическая терапия в аллергологии, лечение препаратами моноклональных антител (прежде всего, омализумаб и дупилумаб) вызывает много страхов у родителей и вопросов у педиатров. Хороший эфир по этой теме в сообществе "Дети на диете":

Уже послезавтра, в среду 16 июля, я проведу вебинар о том как педиатру работать с отказом от питания у младенцев и чрезмерной избирательностью в еде у более старших детей. Заинтересованные этой темой родители тоже приглашаются. Расстройство питания (пищевая аверсия) особенно тяжела в младенческом возрасте. И потому, что в раннем возрасте она с большей вероятностью может скрывать органическую патологию, и потому что молодые родители пока только начинают путь знакомства со своим ребенком и любые неудачи воспринимаются особенно тревожно и драматично Но все же, в амбулаторной практике, чаще всего PFD оказывается чисто функциональной, поведенческой проблемой; возникшей не из-за органических болезней, и к органическим болезням не приводящей. В этом случае, как правило, первые 5-8 недель жизни (пока еще не угас сосательный рефлекс новорожденного) кормления проходят неплохо, получается прикладывать к груди, или давать нужный объем смеси из бутылочки. Младенец уже тогда почему-то воспринимает процесс кормления как неприятный или опасный, но рефлекс сильнее этих чувств, и сначала его одного достаточно для кормления. А вот когда этот рефлекс начинает угасать (к 2-3 мес), ребенок словно перестает понимать, зачем ему на это соглашаться, и уровень сопротивления кормлению растет. Родители пугаются и начинают заставлять, отвлекать и кормить во сне. И маятник проблем начинает раскачиваться все сильнее. …С PFD есть занятный феномен: пока читаешь о нем статьи, вроде все логично и понятно. Но стоит оказаться перед семьей с таким ребенком, под перекрестным допросом от мамы и папы “почему это произошло?”, “как это исправить?”, “эти советы хороши в теории, но как реально это выполнить?”, и тут мы (врачи) теряемся. Очень хочется направить такую семью куда-нибудь, к кому-то, кто в этом разбирается и все починит. Но это и в больших городах редко бывает возможно, а уж в малых и вовсе нереально. Сколько ни оглядывайся, а выходит на практике, что или педиатр поможет этой семье (плохо ли, хорошо ли - хоть как-то), или никто. Как соотнести написанное в статьях с реальной практикой? Как исключать опасные причины и осложнения расстройств питания? Как обучать и поддерживать семью обычному педиатру, не имеющему дополнительного образования в поведенческой терапии и детской/семейной психологии? Об этом будем говорить на вебинаре “Расстройства питания у младенцев и детей, ракурс педиатра 16 июля”, в 19-00 по Москве. Оплатить участие в вебинаре можно тут: https://sergeibutrii.ru

- Мы не рекомендуем проводить тестирование удалённого иксодового клеща на наличие B. burgdorferi (сильная рекомендация, доказательства среднего качества). Комментарий: Наличие или отсутствие B. burgdorferi в удалённом с человека иксодовом клеще не позволяет надёжно прогнозировать вероятность клинической инфекции. в) для тех, кто любит проверять антитела у укушенных ранее, бессимптомных пациентов: - Мы рекомендуем не проводить тестирование бессимптомных пациентов на предмет контакта с B. burgdorferi после укуса клеща Ixodes spp. (сильная рекомендация, среднее качество доказательств). г) ну и, наконец, для тех кто не верит в однократную дозу доксициклина для профилактики ИКБ, или верит но только у взрослых: - Мы рекомендуем назначать профилактическую антибиотикотерапию только взрослым и детям в течение 72 часов после удаления выявленного укуса клеща высокого риска, но не при укусах сомнительного или низкого риска (сильная рекомендация, высокое качество доказательств). Комментарий: Если укус клеща нельзя с высокой степенью уверенности классифицировать как укус высокого риска, рекомендуется выжидательная тактика. Укус клеща считается высокорискованным только в том случае, если он соответствует следующим трём критериям: укус клеща был (a) опознанным видом переносчика Ixodes spp., (b) укус произошёл в высокоэндемичном районе и (c) клещ находился на месте укуса ≥36 часов. - При укусах клещей Ixodes spp. высокого риска для всех возрастных групп мы рекомендуем однократный пероральный прием доксициклина в течение 72 часов после удаления клеща, а не выжидательную тактику (сильная рекомендация, доказательства среднего качества). Комментарий: Доксициклин назначается однократно перорально: 200 мг для взрослых и 4,4 мг/кг (до максимальной дозы 200 мг) для детей. PS Мой пост о действиях после укуса клеща: https://vk.com/wall-141911698_3247 https://t.me/DrButriy/4759 Мое недавнее интервью о том же: https://www.pravmir.ru/ne-sdavajte-kleshha-v-laboratoriyu-sergej-butrij-o-tom-chto-delat-esli-vas-ukusili/

Пост о доказательствах эффективности однократной дозы доксициклина для постконтактной профилактики иксодового клещевого боррелиоза (ИКБ, болезни Лайма) Тема постконтактной (уже после укуса клеща) антибиотикопрофилактики клещевых инфекций (прежде всего, болезни Лайма) вызывает много вопросов и недоумений, и неудивительно: российские учебники сильно противоречат западным гайдлайнам, при этом не ссылаясь на какие-либо крупные исследования, опираясь исключительно на личное мнение экспертов, их написавших. К сожалению, современному российскому врачу очень часто приходится держать в голове два вида рекомендаций: отечественные и западные, потому что в западных даны более свежие и обоснованные рекомендации, а по российским (нередко устаревшим) врача будут судить, если что-то пойдет не так. Когда речь заходит об ИКБ, тут еще сложнее, потому что утвержденных российских клинических рекомендаций по болезни Лайма просто нет, ни для взрослых, ни для детей. (проверять можно тут https://cr.minzdrav.gov.ru/clin-rec или в приложении смартфона “Рубрикатор КР”) Все что есть у российского врача, это скупая фраза в СанПине: 991. Экстренная антибиотикопрофилактика ИКБ, КР, МЭЧ и ГАЧ проводится по медицинским показаниям медицинскими организациями при обращении человека за медицинской помощью в связи с присасыванием клеща, в том числе с учетом результатов лабораторных исследований.” https://base.garant.ru/400342149/#friends Как нравится, так и трактуй ее. В разношерстных “методических рекомендациях” и “проектах клинических рекомендаций” (с неясным правовым статусом) типа этих https://edu.nmrc.ru/wp-content/uploads/2022/04/kr._bolezn_layma.pdf пишут кто во что горазд, от доксициклина 5 дней, до амоксициллина 14 дней (то есть полноценный лечебный курс заранее, еще до болезни). Когда я даю интервью и пишу посты про действия после укуса клеща, я ссылаюсь на западные источники, как более четко и обоснованно составленные. Недавно коллега написала мне в личку с просьбой дать пруф на пользу однократной дозы доксициклина для постконтактной профилактики ИКБ, так как с нее такой пруф потребовали родители укушенного клещом ребенка. Поделюсь в этом посте подборкой статей, которые я ей отправил. 1) Однократная доза доксициклина для профилактики болезни Лайма: обзор клинической эффективности и рекомендации 2019 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK545493/ 2) Профилактика однократным приемом доксициклина для предотвращения болезни Лайма после укуса клеща Ixodes scapularis 2001 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11450675/ 3) Однократный прием доксициклина после укуса иксодового клеща для профилактики клещевого боррелиоза: открытое рандомизированное контролируемое исследование 2020 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32565073/ 4) Рекомендации по клинической практике (гайдлайн) Американского общества инфекционных заболеваний (IDSA), Американской академии неврологии (AAN) и Американского колледжа ревматологии (ACR): Рекомендации 2020 года по профилактике, диагностике и лечению болезни Лайма https://publications.aap.org/journal-blogs/blog/19560/Staying-Up-to-Date-with-Guidelines-for-Prophylaxis?autologincheck=redirected https://academic.oup.com/cid/article/72/1/1/6111579?login=false Последний документ заслуживает отдельного внимания, там и многие другие важные и спорные моменты очень четко прописаны. Приведу из него несколько цитат: а) для тех, кто любит поливать клеща маслом и выкручивать его против часовой стрелки: - Мы рекомендуем немедленно удалять присосавшихся клещей механическим способом, используя чистый тонкий пинцет (или аналогичное устройство), располагая его между телом клеща и кожей (рекомендация по надлежащей практике). - Мы не рекомендуем прижигать присосавшегося клеща (спичкой или другим нагревательным прибором) или применять едкие химикаты или нефтепродукты, чтобы заставить его отцепиться (рекомендация по надлежащей практике). б) для тех, кто любит сдавать клеща на анализ, после извлечения из человека:

Дорогие коллеги, остается менее двух недель до НеКонференции, классного атмосферного мероприятия в Санкт-Петербурге, где врачи делятся опытом, заводят полезные знакомства и приятно проводят время в компании единомышленников. Сайт https://neko5.ru Анонс https://t.me/neconference25/411 Программа: https://t.me/neconference25/431 Я посещал НеКонференцию несколько раз и всегда оставался доволен спикерами и уровнем организации. В этом году НеКонференция пройдет в последний раз (уходит эпоха, эхх). Так что спешите приобщиться.

Такие пациенты рано или поздно начинают концентрироваться у каждого внимательного педиатра. У невнимательных, нечутких, торопливых педиатров они тоже иногда бывают на приеме, но остаются в слепой зоне, врач их не замечает. А семья не видит смысла открываться такому врачу; если он даже про отит и понос толком объяснить и поддержать не может, как ему довериться в такой триггерной теме как PFD. Но когда врач дорастает до того чтобы решать сложные функциональные проблемы детей, чтобы поддерживать и обучать семью - внезапно оказывается, что таких пациентов очень много, они выходят из слепой зоны и начинают приходить регулярно. Волей-неволей начинаешь читать об этом статьи, искать книги, гуглить кто из русскоговорящих коллег что-то об этом писал или давал интервью, пробовать применять их опыт. Дальше появляются первые победы. В нетяжелых случаях достаточно ведь просто признать и назвать проблему, поддержать семью. Это не “мама-неумеха”, и не “избалованность” - это младенческая пищевая аверсия (ранее называлась младенческая анорексия), и тогда все постепенно начинает налаживаться, а семья боготворит такого врача. Эти победы окрыляют, но потом приходит семья, которой одними объяснениями и поддержкой помочь не удается. Потому что слишком выраженное избегающее поведение у ребенка, или мать в депрессии и без ресурса, или родители не верят в диагноз и саботируют назначения, или есть очевидная органика (например, ребенок восстанавливается после нескольких этапов операции по атрезии пищевода, пищевод уже давно проходим и работает, но гастростому снять не удается, потому что НИЧЕГО, кроме слюны, ребенок не глотает наотрез) и тд. И вот тогда-то у педиатра появляется повод и стимул глубоко погрузиться в тему PFD, чтобы помогать лучше и большему проценту таких семей. По крайней мере, таким был мой путь. Об этом пути, о моем опыте, о современных статьях и обзорах, о реалиях русскоязычной медицины - я и буду рассказывать на вебинаре “Расстройства питания у младенцев и детей, ракурс педиатра 16 июля”, в 19-00 по Москве. Оплатить участие в вебинаре можно тут: https://sergeibutrii.ru

Младенческие и детские расстройства питания (pediatric feeding disorder, PFD) - это тема, которая не преподавалась в ВУЗе, не освещалась на врачебных конференциях, мельком упоминалась в западных учебниках и справочниках. О ней начали всерьёз говорить совсем недавно. Но, разумеется, сама проблема была всегда. Просто врачи закрывались от нее, отгораживались (тоже мне, болезнь - захочет, поест), списывали все на неправильное родительское поведение (сперва сами избаловали вконец, а теперь взвыли “доктор, выручай”), пренебрежительно/осуждающе поверхностно комментировали - скрывая за этим свое полное неумение работать с такими проблемами. И не помогали. Кто-то потому что не считал это проблемой, кто-то от отсутствия эмпатии. А кто-то и проблемой считал, и эмпатию имел - но совершенно не знал как помочь, где об этом прочесть, где научиться сперва самому, чтобы учить родителей. Я пишу об этом в прошедшем времени, но вообще-то мало что изменилось и сейчас. Да, появились научные статьи, обзоры и рекомендации по терапии, но путаница с терминологией, стык разных врачебных/помогающих специальностей, сложность терапевтических рекомендаций и языковой барьер приводят к тому, что все продолжается точно также до сих пор. Младенцы с 1-2 мес отказываются сосать грудь матери или бутылочку - и матери не знают как им помочь, слушают бесконечные и взаимно противоречивые советы родных и знакомых, переходят на кормления только во сне, потом на кормления с отвлечением, потом на кормление с насилием; они и сами понимают что происходящее ненормально и порочно, но страх что ребенок УМРЕТ ОТ ГОЛОДА, а также стыд от того что мама вроде как НЕ СПРАВЛЯЕТСЯ С БАЗОВОЙ РОДИТЕЛЬСКОЙ ОПЦИЕЙ (кормлением) так сильны, что мама готова кормить как угодно, лишь бы ел. У меня было несколько кейсов где сами врачи давали рекомендацию: “Запеленай младенца туго, чтобы руки и ноги были связаны, уложи на спину, носом вверх, зажимай ноздри, заливай еду в рот, не давай поворачивать голову, и не отпускай пока не проглотит”! То есть буквально “хочешь дышать - глотай”. На короткое время это помогает (а куда малышу деваться?) но в долгосрочной перспективе насилие с угрозой аспирации и удушья - только закрепляет в малыше ассоциацию “кормление это неприятно, страшно и отвратительно, избегай его любой ценой”, и с каждым месяцем он становится все более изобретательным в том чтобы избегать еды любыми способами, а если еду в него все же запихали - не так сложно спровоцировать у себя рвоту и освободить желудок обратно. Дети дошкольного возраста питаются несколько лет пятью продуктами, сваливаются в дефицит веса и анемию, или наоборот - уходят в ожирение на одних быстрых углеводах, семья ищет помощи, видит что это не норма - но опять не находит никого, кто хоть что-то об этом знает, кто поддержит и направит в правильную сторону, а не осудит самих родителей, или фыркнет высокомерно в очередной раз. А еще дети иногда болеют, гриппом там или гастроэнтеритом, например. А при болезнях у них бывает понос и рвота, снижение аппетита до полного отсутствия много дней, обезвоживание, истощение. Они попадают в стационар, там дефицит жидкости сперва компенсируют капельницами, на полный отказ от еды смотрят 2-5 дней, тоже пытаются накормить насилием, а когда не выходит - недолго думая, устанавливают назогастральный зонд и кормят в него. И снова: в короткой перспективе это помогает, конечно, но спустя всего несколько недель ребенок научается либо сдирать со щеки крепящий пластырь и вытаскивать из своей ноздри этот раздражающий зонд, либо вызывать рвоту чтобы избавиться от введенного по зонду, либо еще какому избегающему “фокусу”. Но главное: ребенок окончательно разрывает связь между приемом пищи (пусть и неприятным), и приятным ощущением сытости и прилива сил, дающему, в свою очередь, возможность заниматься интересной активной деятельностью. Насыщение происходит “как-то само”, а кормление окончательно начинает восприниматься как бессмысленная пытка руками родителей.

В дополнение к посту про аэрофагию детского возраста. В большинстве случаев вздутие живота у детей связано только с привычкой заглатывать лишний воздух, постепенно проходит само и не требует расширенного обследования и лечения.  Вздутие живота и отрыжка в подростковом и взрослом возрасте - более сложная штука (хотя бы потому что не прошла еще в детстве), может быть связана с разными органическими и функциональными болезнями, и там существуют более подробные алгоритмы обследования и лечения.  Например: https://www.gastrojournal.org/article/S0016-5085(23)00823-5/fulltext  Одной из причин вздутия живота у взрослых, которую недавно стали выделять в самостоятельный диагноз, является абдоминально-диафрагмальная диссинергия:  https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9810002/ https://t.me/GastroPub/351 

Одной из распространенных форм NIV является аппарат непрерывного повышения давления в дыхательных путях (CPAP), используемый для лечения людей с обструктивным апноэ сна. Аппарат CPAP обеспечивает постоянное давление воздуха через маску или трубку. При неправильной регулировке давления и/или при заложенности носа, пользователь может проглатывать слишком много воздуха. Это приводит к аэрофагии. * Психические расстройства Существует связь между тревогой и аэрофагией, предположительно, многие дети и взрослые используют сглатывание как один из видов навязчивого движения (как кусать губы/щеки, или грызть ногти) когда тревожатся. Таким образом, эксперты предполагают, что аэрофагия может быть усвоенным поведением, используемым тревожными людьми для преодоления стресса. § Как это диагностируется? Поскольку аэрофагия имеет некоторые общие симптомы с такими распространенными заболеваниями системы пищеварения, как гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), пищевая непереносимость и непроходимость кишечника, иногда ваш врач может сперва провести обследование, чтобы исключить эти (более опасные) болезни. Если физическая причина проблем с кишечником не обнаружена, а симптомы сохраняются, врач может поставить диагноз функциональной аэрофагии. § Как это лечится? Иногда врачи назначают такие препараты как симетикон и диметикон для уменьшения образования газов в кишечнике, но доказательств эффективности медикаментозной терапии для лечения аэрофагии очень мало. Большинство специалистов рекомендуют логопедическую/поведенческую терапию для улучшения дыхания во время разговора и приема пищи. Они также рекомендуют терапию по изменению поведения, чтобы: - осознавать, что вы глотаете воздух - практиковать медленное дыхание, и - изучать эффективные способы борьбы со стрессом и тревогой. Даже без специалистов вы можете применять такие простые техники, как: - откусывать пищу небольшими кусочками и тщательно пережевывать ее - изменить способ проглатывания пищи или жидкостей - кушать с закрытым ртом - во время еды (и вне ее) стараться дышать медленно и глубоко - отказаться от привычек, вызывающих аэрофагию, таких как курение, употребление газированных напитков и жевательной резинки - (при наличии) обратиться к специалисту по зубным протезам и аппарату CPAP, сообщить о наличии аэрофагии - лечить сопутствующие заболевания, такие как тревожное расстройство. § Каков прогноз болезни? Хорошая новость в том, что нормотипичные дети, не имеющие врожденных аномалий дыхательной и пищеварительной систем, параличей и грубой задержки развития, чаще всего выздоравливают самостоятельно, через 1-5 лет. Но если аэрофагия возникла в подростковом или взрослом возрасте - она вряд ли пройдет сама, поэтому лучше обратиться к врачу и психологу, и постараться уменьшить объем проглоченного воздуха, уменьшив влияние причины (а по возможности и устранив причину), которая приводит к аэрофагии. Почитать подробнее: Родителям https://aboutkidsgi.org/upper-gi/aerophagia/ https://www.healthline.com/health/aerophagia https://choc.org/conditions/gastroenterology/gas-in-the-digestive-tract/ https://www.babycenter.com/health/conditions/gas-pain-in-children_1201487 Коллегам https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4025155/ https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6835168/ https://www.elsevier.es/en-revista-revista-paulista-pediatria-english-edition--409-articulo-pathologic-aerophagia-rare-cause-chronic-S2359348215000068 https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0271494 https://www.gastrojournal.org/article/S0016-5085(16)00181-5/fulltext https://theromefoundation.org/rome-iv/rome-iv-criteria/

Пост об аэрофагии На приеме и дистанционных консультациях часто возникает типовой вопрос про увеличенный/вздутый живот. Вот и сегодня снова возник, приведу цитату, с разрешения мамы: Здравствуйте, Сергей! Читаю Ваш блог давно. По поиску ответа не нашла, два врача в нашем городе внятного ответа не дали. Один даже сказал, что впервые видит такой живот, но считает, что у ребёнка дисбактериоз. Не знаю куда ещё обратиться. Ребёнку 6 лет. После еды раздувает живот, как воздушный шарик. Первый докмед врач назначил энтерол на 5 дней (не поняли зачем), тримедат (с ним лучше), ситуативно эспумизан (помогает). Посадил на диету без молока, фруктов и сладких овощей. Неделю на такой диете, но даже просто от чая с хлебом ребёнка раздувает. С 2 лет лечили запор, но только с 3 лет форлаксом (спасибо за Ваши статьи и лекцию для хирургов смотрела, ту, что Вы выкладывали). С 5 лет перестали давать форлакс, и следить за ребёнком, так как стал ходить на унитаз. Лет с 2 заметили большой живот, но прочитали про слабость мышц брюшного пресса и успокоились. Раньше казалось, что после похода в туалет становился меньше. Забили тревогу в начале июня, когда ребёнок в основном без футболки дома. Особенно после первых абрикосов в этом году, ребёнок мучился поносом 2 дня, но живот при этом меньше не становился. По анализам ОАК в норме, биохимия в норме, на целиакию анализ отрицательный. По УЗИ увеличена печень, а так по словам врачей в норме всё. Болей нет, крови в стуле не заметили, только распирание живота. Хотя сам ребенок не жаловался, обращает внимание только когда спрашиваю. Но смотреть на "воздушный шарик" уже не могу спокойно. Конец цитаты. Вроде диагноз на поверхности, описание исчерпывающее, даже наводящих/уточняющих вопросов особо не требуется - но семья продолжает ходить по врачам, тревожиться, сдавать анализы и остается без ответов. Итак, давайте обсудим. § О чем речь? Все мы заглатываем в желудок немного воздуха, когда разговариваем, едим или смеемся. Но люди с аэрофагией заглатывают слишком много воздуха, что приводит к неприятным симптомам со стороны желудочно-кишечного тракта. Аэрофагия - это медицинский термин, обозначающий чрезмерное и повторяющееся заглатывание воздуха. Она может быть хронической (длительной) или острой (кратковременной) и может быть связана с физическими и психологическими факторами. § Как это проявляется? Взрослый человек в норме проглатывает до 2 литров воздуха в день, когда ест и пьет. Примерно половина этого количества выходит с отрыжкой, остальное проходит через кишечник и выходит из ануса. У большинства из нас нет проблем с обработкой и выведением этого газа. Люди с аэрофагией (особенно дети) проглатывают слишком много воздуха, и потому имеют выбухающий живот (беспокоящий родителей), или даже испытывают некоторые неприятные симптомы. Главный симптом, который беспокоит родителей - это вздутие живота ребенка к вечеру, которое, как правило, уменьшается по утрам (вероятно, из-за бессознательного выделения газов ночью через анус), и снова прогрессирует в течение дня. Другие симптомы включают слышимые глотки воздуха и метеоризм (избыточное пуканье). В некоторых случаях аэрофагия может даже приводить к таким симптомам как: - тошнота - рвота - преждевременное чувство насыщения при еде - потерю веса. § Каковы причины? * Механические причины - торопливый прием пищи (например, откусывание второго кусочка до того, как первый будет полностью прожеван и проглочен - разговоры во время жевания (в том числе жевательной резинки) - питье через соломинку (всасывание втягивает больше воздуха) - курение (опять же, из-за всасывающего механизма) - нарушение носового дыхания, дыхание преимущественно ртом - интенсивные физические упражнения - употребление газированных напитков - ношение съемных зубных протезов. * Медицинские причины Люди с определенными заболеваниями, которые используют аппараты, помогающие им дышать, более подвержены аэрофагии. Одним из примеров является неинвазивная вентиляция легких (NIV).

Дорогие друзья, мы сделали сайт, на котором можно будет посмотреть и записаться на новые вебинары, а также купить записи прошедших.  https://sergeibutrii.ru/ Вебинары, как и прежде, будут проходить в Zoom, доступ к материалам будет доступен на Геткурсе и в ссылках информационного письма, которое придет вам на почту после оплаты.  Ближайшие летние вебинары:  - Расстройства питания у младенцев и детей, ракурс педиатра (16 июля) - Соматоформные расстройства в практике педиатра (20 августа). PS Проверьте папку “спам”, если не можете найти письмо.

Поговорил с Правмиром про действия после укуса клеща https://www.pravmir.ru/ne-sdavajte-kleshha-v-laboratoriyu-sergej-butrij-o-tom-chto-delat-esli-vas-ukusili/

​​🔥Такая статистика выглядит (в том числе и для некоторых экспертов) как вероятность, что часть детей с НЦНГ все-таки имеют не-IgE-опосредованную аллергию как причину жалоб. 🔰На год раньше было опубликованы еще результаты большого итальянского исследования на тему НЦНГ у детей . Педиатры из нескольких итальянских центров собрали 1114 детей с хроническими гастроинтестинальными жалобами. У 96,7% не было выявлено никакой связи с приемом глютена. Оставшиеся тридцать шесть детей были допущены к участию в исследовании. У них была исключена целиакия и аллергия на пшеницу. Часть детей еще отсеялась, так как у них не было улучшения на пробной безглютеновой диете. Оставшимся 28 детям провели провели двойную слепую плацебо-контролируемую перекрестную пробу с глютеном (10 г/день) и плацебо (рисовый крахмал) в течение 2 недель. Одиннадцать детей (39,2%) показали положительный результат, а 17 отрицательный. 🌀Получается, что даже при явном подозрении по жалобам правильно организованное (хотя и мало доступное в реальной жизни) обследование не подтверждает диагноз НЦНГ более, чем в 60% случаев. ➡️Итальянцы на основании своих данных подсчитали примерную распространенность НЦНГ у детей в 0.36-0.98%. 😟Все остальные научные публикации на тему нецелиакийной непереносимости глютена — просто единичные наблюдения или маленькие серии. Например, иранские педиатры описали пять своих пациентов с НЦНГ и задержкой в физическом развитии. После начала безглютеновой диеты уже через месяц все дети явно прибавили в массе и росте. Наблюдение небольшое, но интересное.

Нецелиакийная непереносимость глютена у детей. #глютен Снова поговорим о глютене. Большей части населения Земли продукты с глютеном приносят удовольствие (в худшем случае хотя бы дешевые калории). ❗️Но есть и люди, которым глютеновые злаки приносят боль и страдание. ➡️Сегодня речь пойдет о нецелиакийной непереносимости глютена (есть еретические мысли, что правильнее говорить о непереносимости именно пшеницы со всей совокупностью веществ в ней — глютена, фруктанов и амилаза-трипсин ингибиторов). Напомню, что есть люди, у которых глютен вызывает жалобы со стороны желудочно-кишечного тракта и не только. ✳️Если врачи при обследовании исключают у таких людей целиакию и аллергию на пшеницу, а отказ от глютена в рационе заставляет их жалобы исчезнуть, то это и есть нецелиакийная непереносимость глютена (НЦНГ). ➡️Аллергию на пшеницу исключают у таких людей путем теста на специфические иммуноглобулины Е к глютену. Кстати, это факт вызывает у меня некоторый когнитивный диссонанс. 🥸В своем блоге я многократно рассказывал, а в своей клинической работе многократно сталкивался с феноменом не-IgE-опосредованной аллергии. Именно этот вариант пищевой аллергии типичен для гастропроблем. Эту аллергию не увидеть по тестам на специфические иммуноглобулины Е, что логично — механизм то совсем другой… 😟Тем не менее других более надежных критериев для нецелиакийной непереносимости глютена нет. ⛔️Нет никаких однозначных тестов — только положительная реакция на безглютеновую диету + исключение целиакии с аллергией. 🤢К врачу людей с предположительной НЦНГ приводит опыт, полученный за счет самонаблюдения. Самонаблюдение за ощущениями в организме настолько субъективная и нестандартизированная вещь, что у многих ученых есть до сих сомнения в реальности диагноза НЦНГ. ➡️За счет того, что к самонаблюдению обычно склонны именно взрослые люди, то статистики по детской НЦНГ очень мало. И вообще, кажется, что мы больше не знаем о НЦНГ, чем знаем о ней. Мы не знаем об НЦНГ: 😦механизм развития болезни 😦на какие точно вещества возникает реакция 😦навсегда ли НЦНГ с человеком как целиакия или может пройти 😦диета должна быть такая же строгая как при целиакии или возможны послабления Что мы не знаем об НЦНГ у детей? ➡️То же самое, что об НЦНГ у взрослых, но умножить на два. Давайте обсудим то немногое, что есть. Интересные данные получили ученые из Бостона. Они проверили истории болезни 500 детей в возрасте от 7 месяцев до 18 лет, которые были обследованы в 2013-2018 гг в медицинском центре, специализирующемся по целиакии. Выявили 26 детей (5.2%), которые соответствовали критериям НЦНГ. ✔️У 24 детей (92,3%) нашли как минимум одну желудочно-кишечную жалобу и у 21 (80,8%) — как минимум одну внекишечную. Причем у большинства детей наблюдались оба типа проблем. ✔️Наиболее распространенными симптомами со стороны ЖКТ были боли в животе, вздутие живота и жидкий стул. ✔️Внекишечные жалобы были такие: сыпь, эмоциональные и поведенческие проблемы, боли в мышцах или суставах, повышенную утомляемость. ✔️Эмоциональные и поведенческие проблемы включали в себя проблемы с концентрацией внимания, плохое настроение, тревожность, импульсивность, депрессию. Это похоже на данные, полученные теми же учеными чуть раньше у взрослых с этим диагнозом. Там было выявлено 347 взрослых пациентов с НЦНГ (6% от общего числа наблюдаемых!), которые обратились в клинику с реакцией на глютен. Чаще всего с болями в животе, сыпями, головной болью, «туманом в голове», усталостью и депрессией. Но вернемся к детям. ➡️Что еще интересного нашли педиатры из Бостона? У 16 детей (61,5%) нашли атопию (астма — у 10, пищевая аллергия — у 8, поллиноз — у 8, экзема — у 7). 🤔Получилось частота выше, чем в среднем у американских детей. Большинство пациентов с пищевой аллергией имели реакцию на несколько продуктов. У 16 пациентов (61,5%) был выявлен как минимум один ближайший родственник с аллергическим заболеванием.

Вокруг глютена много слухов и искажений, это связано с тем что само слово "глютен" мы слышим исключительно в негативном медицинском смысле. То аутизм пробуют лечить экспериментальной безглютеновой диетой, то родителям начинает мерещиться пищевая непереносимость глютена на пустом месте и его запрещают проактивно. В таких случаях мне нередко приходится вести разговоры о пользе глютена и злаковых, и вреде необоснованных элиминационных диет, и убеждать вернуть глютен в рацион. И все же есть заболевания, при которых польза от безглютеновой диеты доказана. Это целиакия, прежде всего, а также нецелиакийная непереносимость глютена (загадочное состояние, клинически схожее с целиакией, но без аутоиммунной реакции). Есть еще герпетиформный дерматит, и глютеновая атаксия, тактика действий при всех них одна: исключить более очевидные причины, потом заподозрить причину в глютене и провести пробную диету а потом провокацию, максимально "ослепив" пациента (он не должен знать, получает сейчас глютен или нет), чтобы постараться избежать когнитивных искажений. И если ухудшение от глютена будет объективно доказано в слепом эксперименте - только тогда длительно исключать глютен. Рискуя спровоцировать паранойю у части родителей, все же репостну заметку гастроэнтеролога Олега Конобейцева, о том что сейчас известно об этой редкой болезни.