GastroPub

Хороший комментарий:

А как эти витамины набрать, если ничего не ешь толком. 😁 Не ешь падает, ешь - подымается, но это короткий период. Держат на диете, а такая диета, что там этих витаминов в принципе не набрать)))

🤔Представьте, что диета была бы лекарством. Вот выдавали бы нам на приеме такую волшебную пилюлю, от которой сразу перестаешь есть жирное, жареное, лактозу и глютен. Совершенно нормально было бы тогда спросить доктора:

А у этой таблетки есть побочные эффекты? Чего мне ожидать от вашего снадобья?

👨🏻‍⚕️И врач бы ответил:

Да, наша таблетка, может быть, и поможет, НО:

- вы не сможете больше получать удовольствие от еды - будете оставаться в офисе со своим собственным контейнером с кашкой, когда коллеги идут на бизнес-ланч - будете худеть да так, что вам это не понравится - из-за похудения будете думать о раке, а врачи будут его за ваши же деньги упорно искать - недополучите витамины и микроэлементы, что вызовет слабость, проблемы с кожей, увеличит риск инфекций - (зато не будете эту гадкую химию пить) Наверняка, вы, как минимум, спросили бы доктора:

А это точно единственный способ меня лечить? Нет ли у вас лекарства с какой-нибудь другой и не такой злобной побочкой?

И были бы правы.

Неделю назад появились новые европейские рекомендации по лечебному питанию при болезни Крона и язвенном колите (https://academic.oup.com/ecco-jcc/advance-article/doi/10.1093/ecco-jcc/jjaf122/8198055). Готовлю о них подробный рассказ, а пока поделюсь, что нам говорят о витаминах и добавках: 🌞 Витамин D и омега-3 🐟 Если дефицит витамина D есть, его неплохо устранить: это чуть-чуть уменьшает частоту и тяжесть обострений. Устраняют именно дефицит, то есть уровень витамина менее 20 нг/мл. А вот просто профилактический прием (когда дефицита нет) не рекомендован ни для витамина D, ни для омеги-3. Не доказана польза ни для индукции ремиссии, ни для поддержания ремиссии. Вывод сделан на основании мета-анализов 22 исследований витамина D и 6 исследований омега-3 полиненасыщенных кислот. Какой-то теоретический вклад в лечение может и есть, но такой маленький, что можно деньги не тратить ни во время обострения, ни когда всё уже хорошо. 🫛Фолиевая кислота. Дефицит очень редко, но бывает. Профилактически пить нужно только людям, получающим метотрексат (метотрексат мешает фолиевой кислоте превращаться в активную форму, за счёт чего и действует на деление клеток). Ну и при планировании беременности. Еще можно проверять, если принимается сульфасалазин. А вот никакой профилактический прием из-за лечения месалазином (Салофальком, Мезавантом), ставший популярным в Москве, естественно, не упоминается. 🥩Витамин В12. Профилактически можно назначить, если удалены больше 20 см подвздошной кишки и веганам с ВЗК. Людям с болезнью Крона, у которых поражена подвздошная кишка, периодически проверяем уровень витамина, но "впрок" не назначаем. 🍋Замечено, что люди с ВЗК, в среднем, употребляют с пищей меньше железа, витамина С, кальция и пищевых волокон, чем здоровые. Оно и понятно. Если верить, что фрукты и овощи царапают кишку и их совсем не есть, ни волокон, ни витамина С в рационе не окажется. А отказ от молочных продуктов не позволяет получать и адекватное количество кальция. Нам рекомендуют при консультации активно спрашивать, чем человек обычно питается, и не злоупотребляет ли ограничениями рациона. 💸Профилактически, без подтверждения дефицита (то есть отклонения в бланке анализа) и всем подряж, принимать витамины (А,Е,С), селен и цинк, а также железо не нужно. Это ответ на частый вопрос: "а какие мультивитамины попить при ВЗК". Ответ: Просто так - никакие! Но если поражена тонкая кишки или из-за заболевания не получается нормально питаться, можно сходить в лабораторию и провериться. 🛎Напомним читателям, что в толстой кишке (при язвенном колите воспаляется только она) витамины не всасываются, только вода. Так что разговор про авитаминозы - это всегда больше о болезни Крона, о веганах/сыроедах или о людях на строгой "лечебной" диете.

Есть перекус для Верца на утро?

Как быть, если неизменно взрываешься от смеха при опечатках в словах "биопися" и "эндоскопися"? (с) Алёша, 38 годиков

Dara Ó Briain (перевод - студия Слон)

О смирении. Самый распрекрасный врач, работающий без выходных и умудряющийся запомнить всех-всех своих пациентов: ⏳вряд ли примет столько же людей с конкретным заболеванием, сколько удастся включить в мультицентровое клиническое исследование лекарства. Ко мне (спасибо блогу), часто записываются люди с Кроном/колитом или подозрением на Крон/колит. Но и я в год проконсультирую от силы 100-150 таких пациентов. И это будут очень разные ситуации. Мне очень хочется, но я не могу считать этот свой опыт таким же качественным, как результат клинического испытания. 📞вряд ли сможет отследить результаты лечения у всех своих пациентов. На повторный прием не придут и те, кому помогло (зачем деньги тратить?) и те, кому стало хуже (и они легли в больницу), и те, кому не понравился сам врач (и они пошли к другому), и те, кому лекарство помогло, но не подошли побочные эффекты. 🪤не может проверить, пациенту стало лучше из-за лекарства или из-за того, что он бросил курить одновременно с приемом лекарства, или из-за того, что он в догонку к моему препарату выпил еще парочку, назначенных другим доктором. Чтобы не запутаться, в клинических исследованиях используют контрольную группу и плацебо, но клинический прием такой роскоши нам не даёт. Да, клинические исследования - инструмент несовершенный. 🤷‍♀️Можно не набрать достаточное количество людей с действительно редкими состояниями. Для исследования нужен или приличный грант или инвестиционный интерес фармкомпании. Для исследования нужно сочинить дизайн, исключающий подлог, самообман врача, самообман пациента и т.д. Но это лучший способ хоть что-то внятно сказать о лекарстве. 🧶Из результатов клинических исследований создаются клинические рекомендации. В этих клинических рекомендациях должны быть приведены математические аргументы в пользу того или иного лекарства (а если вдруг дать слабину и просто писать, что думается, получаются гайды одной неуважаемой российской профессиональной ассоцииации с, извините, гомеопатическим Колофортом от "всего"). 🧞‍♂️Отступать от научно-обоснованных руководств можно. Но это отступление неплохо бы чем-то каждый раз обосновать: 🐸Мой пациент вообще не похож на тех, на ком проверяли лекарство. В рекомендациях написано, что при упорном язвенном колите надо капать инфликсимаб. Но мне кажется, что мой пациент с воспалением пяти сантиметров прямой кишки - это не та публика, на которой проверяли инфликсимаб 🐸У моего пациента дополнительные заболевания, ограничивающий мой выбор лекарства. Надо бы дать этому человеку с СРК амитриптилин, но у него тяжелая аритмия. Что ж, будем добывать холестирамин или перебиваться ситуативным лоперамидом. 🐸Мой пациент с таким редким заболеванием, что внятных исследований этой болезни, нет. Я знаю человека с cap-полипозом. А еще с первичной кишечной лимфангиэктазией. Все, что можно почерпнуть из литературы - это просто сообщения о чьих-то отчаянных экспериментах: человека надо лечить, вот и пробуем всё, что "бьётся" с механизмом заболевания. 🐸Мы попробовали проверенные в исследованиях средства, и они не помогли. Это, кстати не такой уж частый сценарий. Но да, если все биологические препараты мира не справились с язвенным колитом, можно, прежде чем оперироваться, и попробовать какую-нибудь экстравагантную диету. Автоматическое же лечение по наитию: "вот мой богатый клинический опыт говорит, что аллохол чудесно избавляет от изжоги, а свечи витапрост усиливают эрекцию" - это, как минимум, самонадеянность. А иногда обычная лень: нежелание объяснять хоть как-то свои собственные действия В медицине есть место творчеству, но оно начинается после того, как выполнен необходимый научно обоснованный минимум. А иначе мы приходим к тому, что человеку с запором вместо слабительного, решающего проблему без побочных эффектов, сразу назначается 22 вида пробиотиков. Человеку с язвенным колитом, которому хватило бы одного месалазина, навешивают еще десяток рекомендаций, как ему лучше не бегать, не прыгать, не есть, не рожать и не дышать. Вместо статинов - урсосанофальк. Вместо спокойного разговора - трёэтажные теории про иммунитет.

Как пережить отравление? И можно ли его избежать, если уже чувствуете, что что-то не так? Вы съели чуть-чуть перележавший в холодильнике капустный салат, а потом вас рвет три дня. Или вы приехали отдохнуть в экзотическую страну и половину отпуска не вылезаете из туалета. Или ребенок принес из детского сада ротавирус, и все планы на выходные автоматически отменяются. Знакомо? Если вы пытались бороться с этими симптомами с помощью активированного угля — или крепкого алкоголя, «чтобы обеззаразиться», — то у меня плохие новости. Оказывается, даже пить много воды, чтобы помочь организму справиться с обезвоживанием, нужно правильно! В новом эпизоде поговорили с гастроэнтерологом Алексеем Головенко о пищевых отравлениях и диарее путешественников и выяснили, как же себе помочь. Выпуск, который лучше послушать до отпуска, чтобы успеть подготовиться. Уже на всех платформах и в телеграм-плеере!

Дежурное напоминание. Тесты, от которых меняется только количество денег на вашей карточке, но не точность диагноза, не назначения, не прогноз: 🤡Эли-Висцеро-Тест ("аутоантитела"). Минус 8000 рублей. Аутоиммунные болезни ищут по-другому. 🤡Иммунохелс, он же определение иммуноглобулинов G к пище, он же Food Explorer. Минус 30.000 рублей. Смех в том, что наличие IgG к продуктам скорее уж защищает от аллергии на них, чем провоцирует непереносимость. 🤡Генетический тест на "лактазную недостаточность". Минус 2000 рублей. Подозреваете, что диарея - от лактозы? Уберите лактозу на неделю. Это бесплатно. 🤡 Копрограмма. Минус 600 рублей. "Изменения" в ней обнаруживаются у совершенно здоровых людей. "Нормальная" копрограмма при этом совершенно не исключает ни пищевую аллергию, ни язвенный колит, ни целиакию, ни лимфому 🤗Если решиться на лекарство или диету без хоть какого-нибудь сложного теста никак не можется, заведите себе диагностический инструмент как на картинке ниже:

Суть анализа "ХМС по Осипову": 🤑Сейчас возьмем у вас кровь на уровень алкоголя. Так, значит, 0,4 промилле. Поняяяяятно. Выходит, вы: - выпили 30 грамм водки, бокал красного, полбанки Ягуара - мыли руки спиртом, 3 раза по 16 секунд - брызгали на кожу одеколоном, 12 мкг - ввели пивную клизму (балтика, девятка), 18 мл - нюхали йогурт 😳Доктор, а как вы всё это определили по моей крови? Ведь один и тот же спирт попадёт в одну и ту же кровь и из желудка, и из прямой кишки, и из кожи? 🤬🤬🤬Это компьютерный алгоритм, комплексные исследования, доктора биологических наук изобретали, и вообще не вашего ума дело, срочно будем пить Турбо-Флор-Био-баланс по 1,5 таблетки 8 раз в день

Интересно, когда антибиотики изобрели, тоже были такие диалоги?

- У меня воспаление лёгких, минеральная вода и грязи мне не помогли, наверное, пора помирать - У нас есть новые лекарства - антибиотики. - Я боюсь. Говорят, если антибиотики не помогут, то всё! Это крайняя мера. Это терапия спасения. Я боюсь.

Сравните:

- У меня болезнь Крона, мне не помог азатиоприн, наверное, пора всё отрезать/снова пить гормоны. - У нас есть (совсем уже не новые) лекарства - биологические препараты - Я боюсь. Говорят, если биотерапия не поможет, то всё! Это крайняя мера. Это терапия спасения. Я боюсь.

Я не вижу в таких рассуждениях никакой логики. Да, теоретически может так получиться, что действительно не поможет ничего. Не поможет ни инфликсимаб, ни адалимумаб. Ни ведолизумаб, ни устекинумаб. Ни упадацитиниб, ни озанимод, ни ризанкизумаб. Ни препараты в рамках клинических испытаний. Ни комбинация этих средств, в конце концов. 🫥Бывает, что приходится делать операцию. Но операция-то случается из-за самой болезни, а не потому, что человек "сдался на милость врачей и начал колоть себе эту биологию, как крайнюю меру". Почему из-за совершенно виртуального сценария, что не повезёт, сидеть сложа руки? 😥Очень часто приходится, словно в первый раз, рассказывать на приёме, что в биологической терапии нет ничего уникального. Это просто еще один вид лечения. Разница между биотерапией и "классическими" азатиоприном или месалазином - лишь в том, что биотерапию разработали позже, чем остальные препараты. Ну и стоит она больше, чем другие лекарства (хотя, адалимумаб сейчас обойдется приблизительно в те же деньги, что Кортимент или комбинированная терапия Салофальком). 👽Биотерапию давно надо перестать преподносить как что-то экзотическое и "спасательное".

На "Дожде" вышел обстоятельный репортаж о семаглутиде, знакомому всем под марками "Оземпик" и "Семавик". Немножко поучаствовал

Не о кишках. Чтобы получить в Германии разрешение на работу врачом, нужно сдать языковой экзамен. В истории болезни можно писать англицизмы и латинские термины (Cholezystitis, Pankreatitis и т.д.). А вот при общении с "пациентом" (экзаменатором) нужно использовать немедицинские слова для болезней и симптомов. Как если бы в русском мы вместо "гидраденита" сразу объясняли бы пациенту, что у него сучье вымя. А вместо "стенокардии" - грудная жаба. Так вот. Это мои любимые немецкие выражения: 🧙‍♀Hexenschuss - люмбаго (резкая боль в пояснице). Дословно: ведьмин пинок. В средние века считалось, что так проявляется наведенная порча. 🕳️Nabelbruch. Надрыв пупка, то есть пупочная грыжа 🧸Muttermal. Мамина отметина, то есть родимое пятно. Спасибо, мама. 🍸Fruchtwasser. Фруктовая водичка. Околоплодные воды. Не хватает только коктейльной вишенки. 🥧Mutterkuchen. Мамочкин пирог. Плацента, если что. Приятного аппетита.

Продолжим. Ошибки в профилактике (работе с факторами риска) 🚫Вовсе необязательно при каждой консультации напоминать курильщикам с болезнью Крона об отказе от привычки 🚭Отказ от курения при болезни Крона влияет на частоту осложнений так же, как некоторые препараты. Увы, просто напомнить о вреде курения мало. Надо активно озвучивать, что нужны мотивационное интервью с наркологом/психологом, что это нестыдно, что есть заместительная терапия, и не только пластырями и жвачкой, но и варениклином/цитизином. Самостоятельные попытки бросить курить, увы, эффективны только в 3-7% случаев. И да, это очень сложно, но зато потом веселей (лично я не курю уже 2,5 года) 🚫Устанавливая диагноз первый раз, о вакцинации можно еще не говорить 💉И именно из-за этого мы потом попадаем в ситуацию, когда не дать иммуносупрессоры/биотерапию нельзя, но иммунитета к инфекциям нет. И вот женщина, мечтающая взять ВЗК под контроль, чтобы подготовиться к беременности, оказывается в ловушке: пока она на азатиоприне/биопрепаратах прививать ее от краснухи нельзя, а без иммунитета к краснухе всю беременность придется прятаться от потенциально больных детей или просто волноваться. Или отменять иммуносупрессоры на время вакцинации, рискуя снова скатиться в обострение. Поэтому думаем "наперёд" 🚫Интуитивные ограничения рациона пациентов защищают от обострений ВЗК и помогают контролировать болезнь 🍑Пользы от диет или нет, или очень слабая. А вот риск недополучить питательные вещества и дополнительно истощить организм, и так пострадавший от ВЗК, ощутимый. Помним: диета при ВЗК - это резервный, не самый удобный и не самый безопасный способ лечения. 🚫Пациентам с обострением ВЗК, заслуживающим госпитализации, лучше временно запретить есть - это уменьшит активность. Питательные вещества лучше вводить внутривенно: это эффективнее и лучше переносится, чем прием пищи внутрь. 🍼Интуитивно хочется разгрузить кишку, рассуждая так: по кишке не будет идти пища/стул, она отдохнет и не будет воспаляться. Это не так. Интуиция нас обманывает. ВЗК прекрасно продолжаются, даже если отключить кишечник. Поэтому мы лечим ВЗК, а человек продолжает принимать пищу внутрь. Единственным препятствием к этому может быть только физическая невозможность есть. И то - тогда надо ставить зонд. И еще важное соображение: язвенный колит вообще не уменьшает в нашем теле поверхность, на которой всасывается сама еда. В толстой кишке еда не всасывается. Да и болезнь Крона: в большинстве случаев она не поражает тонкую кишку на таком большом протяжении, чтобы полностью прекратить всасывание пищи.

Вот бывают же такие статьи, где хочется под каждым словом подписаться: Распространенные ошибки в ведении пациентов с ВЗК (https://www.mdpi.com/2077-0383/13/16/4795) Буду сегодня ее цитировать, с комментариями Ошибки в диагностике и дифференциальной диагностике: ❌Когда у пациента с уже подтвержденным язвенным колитом случается обострение с выделением крови, кишечные инфекции можно не исключать(очевидно, кровь именно из-за обострения ВЗК) 🪲Да, люди с язвенным колитом - люди живые. И могут подцепить шигеллёз, нехорошую кишечную палочку или амебиаз. Более того, иммуносупрессоры и биологические препараты увеличивают вероятность кишечной инфекции "вдогонку" к язвенному колиту. ❌Инфекцию Clostridioides difficile нужно исключать только у больных ВЗК, получавших антибиотики 🐞Почему-то люди с ВЗК более подвержены клостридиальной инфекции, чем обычные. То ли дело в восприимчивости кишки из-за самой болезни, то ли - из-за лекарств, влияющих на иммунную систему. Поэтому, нетипичное обострение (скажем, очень частый водянистый стул почти без крови, хотя раньше при обострениях доминировало именно кровотечение) - повод не списывать все беды на ВЗК, а сделать тест на клостридии. Подозреваю, что ситуации, когда "обострение" началось из-за колоноскопии - это клостридиальная инфекция, которую в больнице подцепить проще, чем на улице ❌Любой проктит (воспаление прямой кишки) - именно язвенный проктит (разновидность язвенного колита) 🐝О да! Почему, когда у человека сыпь на коже, мы автоматически не ставим ему псориаз (иммунное заболевание), а хотя бы спрашиваем, нет ли у него аллергий, в каких перчатках он работал и какие украшения надевал, на каких пляжах лежал? Потому что прямая кишка может воспалиться от выпадения слизистой, от свечек Вольтарен или Витапрост, от незащищенного секса. Да и лимфомы и раки тоже там бывают. ❌При язвенном колите поражение всегда непрерывное 🪼Классический сценарий: у человека проктит (воспалена прямая кишка) и небольшой участок воспаления около аппендикса (caecal patch). Часто появляется категоричное заявление: раз между этими зонами есть длинный участок совершенно здоровой кишки, значит, это не язвенный колит, а болезнь Крона. Не-а. При язвенном колите зона вокруг аппендикса почему-то тоже реагирует. Тактику лечения это никак, кстати, не меняет - можно лечить себе нижние отделы кишки, а на аппендикс не отвлекаться. И Кроном не стращать. ❌Симптомы обструкции (сужения кишки) при болезни Крона - всегда непременный стеноз и всегда следствие именно болезни Крона. 🦟Воспаление и фиброз идут рука об руку. Нередко первая эндоскопия выявляет заметное уменьшение просвета кишки, но противовоспалительная терапия позволяет восстановить просвет кишки и устранить симптомы обструкции. В большинстве случаев, хотя бы попробовать не повредит. Это не отменяет разумного планового хирургического лечения, если адекватное лечение так и не избавило человека от стриктуры, а болезнь локализованная. ❌Если при обострении язвенного колита или устойчивости к гормонам обнаружена цитомегаловирусная инфекция, во всем этом виновата именно она 🐡Про это надо написать отдельный пост, но: простое присутствие ЦМВ в ткани кишечника еще не означает, что именно из-за этого вируса язвенный колит протекает особенно тяжело. Вирус активируется в ткани при терапии гормонами, но далеко не всегда его лечение (тоже непростое - ганцикловиром) заметно повлияет на выздоровление. "Пороговое" количество вируса в кишечнике, при котором мы подозреваем его во всех бедах, четко не определено. Исследования ведутся. И да, антитела к цитомегаловирусу есть почти у всех взрослых людей и вообще никакого отношения собственно в ЦМВ-колиту не имеют.