GastroPub

Про растворение камней в желчном пузыре

📕Так получилось в этом исследовании (https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S2173507719302431). Авторы проанализировали (увы, только ретроспективно) частоту послеоперационной диареи у пациентов, ограничивших жирную пищу в рационе и продолжавших питаться обычно. Невезучие люди с диареей после операции попадались с одинаковой частотой в этих двух группах. 📗А в этой работе (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24647139/) тоже сравнивали, влияла ли безжировая диета на вероятность диареи через неделю после операции и через 3 месяца. Сразу после операции диета действительно уменьшала риск диареи. А вот через 3 месяца от питания уже не зависело, сохранится ли диарея или пройдет. Ну и очевидный для врачей, но неочевидный для людей других профессий факт: 🍖Какой бы не стала желчь после операции, к расщеплению и всасыванию белков и углеводов она не имеет никакого отношения. Ферменты, превращающие шоколадку в молекулы глюкозы, а белок из стейка - в аминокислоты, в желчи не содержатся и в печени не образуются. Всё, что может поменяться после удаления желчного пузыря - это наши взаимоотношения с жиром. И даже это можно поправить.

"После удаления желчного пузыря пища перестанет усваиваться" (нет) 🪨Если в желчном пузыре появились камни, и случился холецистит - желчный пузырь воспалился - почти всегда требуется с желчным пузырём расстаться. Кто-то в интернете сказал (с), что операция разделит жизнь на "до" и "после". Нужна будет пожизненная диета. Пища не будет усваиваться. Будет ужасный постхолецистэктомический синдром. 🪺Вот немножко информации, позволяющей спокойней относиться к холецистэктомии. Разумеется, у любой операции могут быть осложнения, но: 🛠Операция не меняет "маршрут", по которому проходит желчь. Желчь образуется в печени и должна добраться до двенадцатиперстной кишки, чтобы раздробить жир на мелкие капли. Желчный пузырь накапливает часть этой желчи, сгущая желчь. Без желчного пузыря желчь становится менее густой и слегка меняется ее состав. Однако, желчь как текла себе из печени в сторону ароматного кусочка сала или сёмги, так и продолжает течь. Сфинктер Одди - мышца, регулирующая поступление желчи из протока в кишку, и после удаления желчного пузыря остаётся на месте. См. картинку. 🪣Желчные кислоты, поработав как следует в тонкой кишке, к концу этого органа должны всосаться обратно в кровь. Это происходит в терминальном отделе подвздошной кишки. Если объем желчи после операции увеличился (теперь нет желчного пузыря, всасывающего из желчи воду), желчные кислоты могут не полностью впитаться в подвздошной кишке и оказаться в толстой кишке. На нее они действуют приблизительно как кофе - ускоряют сокращения толстой кишки. Этим объясняют диарею, которая нередко возникает после операции. Возникает она часто, но не у всех - в 5-12% случаев, то есть у 9 из 10 людей после операции не будет и её (https://journals.lww.com/ajg/abstract/2020/08000/management_of_postcholecystectomy_biliary.16.aspx). ⚙️И даже с этим невсасыванием желчи большинство организмов справляется. Подвздошная кишка умеет "сообщать" печени, что желчных кислот стало слишком много. В кишке желчные кислоты взаимодействуют с веществами FXR/RXR (это рецепторы желчных кислот). Эти вещества, добравшись до печени, тормозят образование новых желчных кислот - равновесие восстанавливается: желчных кислот снова образуется столько, чтобы жир расщеплялся, но диареи не было. Даже если сразу после операции стул стал жидким, это вряд ли на всю жизнь (https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3816948/). 🧆Жирная пища стимулирует поступление желчи в кишечник. Из-за этого возникает соблазн при удалении желчного пузыря назначить диету с пониженным содержанием жира. Дескать, не будет жира, меньше будет выделяться желчь, будет меньше диареи. Однако: 1️⃣ Всю жизнь так питаться большинству людей не нужно: их организм быстренько адаптируется к новой анатомии (см.предыдущий пункт) 2️⃣ Ограничение жира - не единственный способ устранить диарею. Лоперамид, смекту или заморский холестирамин, знаете ли, пить проще 3️⃣ Кажется, эта диета помогает разве что в первую неделю. Дальше - если диарее суждено быть постоянной, она будет такой при любом питании.

И спонтанное видео на ту же тему: https://youtu.be/rTMw5nVktAE?si=nz7_dH0rQc0xI2yQ

Пока я злостно уклонялся от обязанностей блоггера (немецкий сам себя не выучит), вышло напоминание от уважаемого издания о пресловутых "номерных столах". Поучаствовал. https://meduza.io/cards/v-rossii-do-sih-por-populyarny-diety-osnovannye-na-ideyah-vracha-manuila-pevznera-hotya-im-uzhe-100-let-no-polezny-li-oni 🥴На всякий случай: если вы в России, не пересылайте статью непроверенным людям (увы, вы знаете, почему)

По мотивам консультаций на этой неделе. 🦄Кальпротектин - всего лишь белок нейтрофилов. Это не признак только болезни Крона и язвенного колита. К нему надо относиться так же, как к температуре тела. Если температура без причин поднимается несколько недель подряд, мы начинаем подозревать редкости (в том числе болезнь Крона). Если температура поднялась во время отравления, мы не волнуемся. Так и должно быть. Если кальпротектин увеличен у человека, действительно уже пару месяцев страдающего от диареи или болей в животе, мы станем искать хронические инфекции, пищевую аллергию и (да!) болезнь Крона и язвенный колит. Но кальпротектин (хоть 1000! хоть 100500 мкг/г) во время отравления - это совершенно нормальная ситуация. На колоноскопию можно не бежать. 🙇‍♂️Да, у детей дошкольного возраста кальпротектин будет ужасающе высоким. Так должно быть: у них иммунитет в кишечнике обучается. Клеток много. Кальпротектина в стуле - содержимого этих клеток - тоже. Никогда не забуду глубоко спрятавшийся липкий страх в глазах мамы совершенно здоровой 6-месячной дочки с кальпротектином 200, которой, видимо, в красках рассказали, что у ребенка ужасная хроническая болезнь. 🧙Не всякое жжение во рту - это жжение от кислоты или желчи. Особенно, если это единственный симптом. Спору нет, при сильном рефлюксе во рту может быть очень гадко. Но одновременно есть и изжога: в груди печёт, так и хочется выпить молока, минералки или (что намного эффективнее) всякие фосфалюгели и гевисконы. Но вот жжение во рту без изжоги, то есть ощущений в груди, запросто может быть вообще никак не связано с гастроэнтерологией. Ох, немало было потрачено денег на гастроскопии и многократные консультации ЛОРов людьми с синдром пылающего рта (burning mouth syndrome)! А это всего лишь особый вид нейропатии, наиболее часто возникающий у дам в период менопаузы. Лечится не омезом, не фосфалюгелем и не диетой. А неврологическими препаратами (габапентин, прегабалин) и - вы не поверите - острым соусом. Да, часто удается "отучить" нервные окончания во рту от жжения по принципу "клин клином вышибают" 🩸Наш организм в состоянии выдержать небольшую примесь крови в стуле. Да, когда это случилось первый раз, мы идем на обследование - а вдруг это все-таки рак или какой-то неудачный сосуд в устье дивертикула, из которого может "закровить" действительно сильно. Но если уже стало понятно, что кровь идет из геморроя или из-за язвенного проктита, когда воспалены жалкие 10-15 см кишки, вздрагивать от следов крови на туалетной бумаге незачем. Мы же вызываем скорую при каждом носовом кровотечении! Кровь в стуле, для справки, не такое уж редкое событие: от 14 до 35% людей при больших телефонных/интернет опросах сообщают, что видели кровь в стуле в последний месяц. Очевидно, 14-35% - это точно не распространенность рака и язвенного колита. Душевного вам спокойствия!

Я иногда задумываюсь: не являются ли неприлично длительные очереди на колоноскопию в западной Европе благом? 😇Быстрая колоноскопия, когда есть угроза пропустить рак, - это очень хорошо. 🥴А вот быстрая колоноскопия, когда у человека едва-едва появилась диарея, - не очень. Потому что иногда докторам кажется, что колит - это в первую очередь "язвенный колит", то есть хроническое расстройство иммунитета. И только изредка какие-то гораздо менее вероятные инфекции, аллергии и прочее-прочее. Все ровно наоборот: большинство колитов у людей острые. Слово "колит" - это всего лишь "воспаление кишки", но не по-русски. 🙇‍♀️Колит возникает при сильной пищевой аллергии. Колит возникает при многих инфекциях. Колит возникает от многих лекарств. И проходит. 📩С перечисления этих причин и надо начинать длинный список, который генерируется в голове врача, увидевшего в кишечнике покраснение, эрозии, язвы, кровоточивость. Так вот у большинства (большинства!) людей с воспаленной кишкой (=колитом) нет и не будет этого редкого хитрого дефекта Т-лимфоцитов, который мы договорились называть термином "язвенный колит". 🔮"Имитаторов" язвенного колита великое множество. Можно взглянуть на бесконечную таблицу возможных причин колита в обзоре ЕССО по дифференциальному диагнозу. Их там полсотни: от безобидной реакции на острицы до действительно серьезных заболеваний, вроде синдрома Чёрджа-Стросс. Визуально колит из-за шигеллы, иерсинии, свечки диклофенак, таргетного иммунопрепарата может быть совершенно неотличим от язвенного колита (или болезни Крона). 🖋Естественно, каждый раз и у каждого пациента пробегаться по этому длинному списку нет никакого смысла. Это даже вредно, и не только для кошелька. Большинство колитов инфекционные. Большинство кишечных инфекций проходят. И (представьте) большинство проходят без лечения. ⚔️Но и упрощать себе жизнь, на любой колит лепя наклейку "язвенный колит, хроническое течение, пожизненная терапия", мы не имеем право, как мне кажется. Меня же угнетает не столько это легкомысленное отношение к диагнозу, сколько прилагающиеся к диагнозу и ненужные 90% людей с настоящим язвенным колитом рассказы о строгой диете, отказе от спорта, секса, татуировок. О ежечасной угрозе тяжелого кровотечения, стомы, смерти. В общем, если уж ставить диагноз язвенного колита, то: 📍мысля критически 📍не нагоняя страху https://academic.oup.com/ecco-jcc/article/16/3/343/6338614

Спорить с п.1-4 бесполезно. Но это не вся информация. Дополним ее:

1️⃣Каскад Корреа существует. Атрофия может прогрессировать, приводя к метаплазии. Метаплазия - к дисплазии. Дисплазия - превращаться в рак.

Однако, на каждую из этих стадий уходит лет десять. Каскад Корреа выглядит не так: "сегодня у меня атрофия, а через полгода - бац! и рак!". Он выглядит так: "сегодня у меня атрофия, а лет через 10-15, может быть, будет метаплазия. А потом еще лет через 10-15, может быть, будет дисплазия.

2️⃣ У нас нет надежного способа устранить атрофию. Нет пока лекарства, которое надо постоянно принимать, чтобы атрофия не прогрессировала.

Однако, атрофия совершенно не обязана прогрессировать. Этот "маршрут" от атрофии до рака у большинства людей даже с достаточно заметной атрофией не случится. Да, останется легкая атрофия. И всё. Даже если ничего не делать (не наблюдаться, не убивать хеликобактерию), рак разовьется у 1 человека из 50 с атрофией, и у 1 человека из 39 с метаплазией. Не у 50 из 50. Не у 39 из 39.

3️⃣ Людям с атрофией действительно необходимы контрольные осмотры желудка.

Однако, периодичность этих осмотров взята не с "потолка". Интервал между гастроскопиями подбирают так, чтобы в "перерыве" точно не возник рак. Напомню: собственно предраковым состоянием является дисплазия. Мы рекомендуем при атрофии почаще осматривать желудок, но не для того, чтобы найти рак и передать пациента нотариусу и священнику. Желудок осматривают, чтобы не пропустить дисплазию, то есть "ещё не рак". Даже если атрофия распространилась по всему желудку, его осматривают не каждые выходные: ежегодно, если есть аутоиммунный гастрит, и раз в 3 года - если это просто атрофия/метаплазия, без аутоиммунного компонента.

4️⃣ От рака желудка можно умереть в мучениях.

Однако, при регулярном наблюдении до такого рака добраться никак не получится. Может так получиться, что при очередном осмотре доктор обнаружит дисплазию - предраковое состояние. Но никто не будет сидеть, сложа руки и дожидаясь, пока дисплазия превратится в рак, а рак - метастазирует. Очаги дисплазии всё чаще удается удалять эндоскопически. А даже если дойдет до удаления части желудка, эта операция будет сделана задолго до появления в желудке рака. 👿Меня прямо-таки передёргивает, когда иному человеку с какой-нибудь жалкой атрофией даже без метаплазии предподносят ситуацию так, словно рак возникнет со дня на день, причём сразу в тяжелой форме. Когда словно бы ингорируется очевидное: ❗️Мы ищем атрофию и наблюдаем за желудком, чтобы вмешаться задолго до развития рака❗️

Самое удивительное в этом издевательском алгоритме, что каждое утверждение по отдельности правдиво. 1️⃣Каскад Корреа существует. Атрофия может прогрессировать, приводя к метаплазии. Метаплазия - к дисплазии. Дисплазия - превращаться в рак. 2️⃣У нас нет надежного способа устранить атрофию. Нет пока лекарства, которое надо постоянно принимать, чтобы атрофия не прогрессировала. 3️⃣Людям с атрофией необходимы контрольные осмотры желудка. 4️⃣От рака желудка можно умереть в мучениях. Тревога людей, услышавших об атрофическом гастрите, мне лично полностью понятна. Если перечитать п.1-4, любому человеку должно стать страшно. 💁‍♂️Вполне рациональной реакцией станет гастроскопия даже не раз в полгода, а каждые выходные. Вполне рациональным станет приём каких угодно средств, от едва изученного Ребагита до откровенной чепухи типа Хлорофилла.

Простой способ превратить человека, проходящего гастроскопию, в дрожащего от ужаса клиента психиатров и психотерапевтов: 1️⃣ Напиши в протоколе гастроскопии "очаговый атрофический гастрит" (биопсию не бери!) 2️⃣ Покажи каскад Корреа с картинки ниже: это этапы, которые проходит слизистая оболочка желудка от атрофии к раку. 3️⃣ Посмотри в глаза пациенту и мрачно скажи: "мы ничего не можем сделать с атрофией" 4️⃣ Пока пациент не опомнился, добавь: "теперь за желудком надо будет пристально наблюдать" 5️⃣ Мечтательно вздохни и расскажи в красках какой-нибудь случай смертельного рака желудка из твоей ординатуры.

По мотивам последних консультаций. Вот хоть выходи на одиночный пикет с плакатом "Прекратим демонизацию язвенного колита!"🥴

Популяризируем новое понятие: 🍄Микродозинг амитриптилина🍄 (спасибо сегодняшнему моему пациенту за это выражение)

- Алексей, а еще дочка волнуется: не навредят ли таблетки Пентасы зубам? - Кхм (улыбаюсь), ну, это только если их грызть (смеюсь). - Так она и грызёт. Ей трудно таблетки пить. 🫂В очередной раз убеждаюсь, что для того, чтобы собрать анамнез, чаще всего нужны не какие-то особенные чек-листы и каверзные вопросы, а просто время, чтобы дослушать пациента (или маму) до конца. Ценной информации сам человек предоставит больше, чем любой длинный опросник И да: 👀Таблетки и гранулы месалазина действительно не стоит жевать. Оболочка специально сделана так, чтобы задержать всасывание действующего вещества - месалазина - в желудке. Если таблетки глотать трудно, смело переходите на гранулы (они есть и у Салофалька, и у Пентасы). 😊Я пробовал как-то гранулы Салофальк - они весело гремят во рту, если их запить водой.

Сценарий 3. Перфекционизм или буквальное понимание чеховского "В человеке всё должно быть прекрасно" Например: ☕️Через 15 минут после завтрака с чашечкой кофе хочется в туалет. После этого весь день всё в порядке.

НО РАНЬШЕ ЖЕ ТАКОГО НЕ БЫЛО! А вдруг, это только начало ужасной болезни!

Так вот: 🥁Однократный и даже полностью жидкий стул никак (никак!) не вредит организму. И даже трёхкратный. И даже каждый день. Если все утреннее "кишечное буйство" заканчивается за 15 минут, то.. давайте честно: лечить это - себе дороже. Если что: лично мне утром лучше сразу после завтрака из дома не выбегать. Меня это полностью устраивает. Туалет у меня не во дворе, а рядом с кухней. Я так живу уже лет 15. или еще: 👀первая порция стула плотная, а вторая - мягкая. 👀 в стуле слизь, но уже три колоноскопии ничего не показали. 👀если на живот надавливать, что-то чувствуется в глубине в каждое второе полнолуние. 👿Так вот: ни слизь в стуле, ни цвет стула (пока в нём нет крови), ни пропорции оформленного/неоформленного стула в 99% случаев не имеют никакого диагностического значения. Пользы в этом разглядывании стула не больше, чем в разглядывании цвета волос в подмышках. И, разумеется, если мы начнем лечить естественные реакции (жидкий стул после кофе, слизь после долго сидения в офисе, боль в животе при самостоятельном надавливании), ВНЕЗАПНО, ничего не будет помогать. 🥴

Сценарий 2. Болят не кишки, а передняя брюшная стенка. Особенно если: 🐸боль в животе никак не связана со наполнением кишечника (вздутием, опорожнением, запором). Просто болит и всё тут. 🎯боль локализованная. Не боль то тут, то там, а прямо-таки небольшой участок, который так и тянет обвести маркером или ткнуть пальцем. 🏋️боль подозрительно зависит от положения тела: может прихватить при наклоне вперед или наоборот - когда человек после трудового дня вытягивается в кровати ♟боль - единственный симптом. Одновременно с болью не тошнит, не мутит, в туалет не тянет. Например: 🏄‍♀️На границе прямых мышц живота есть отверстия, через которые под кожу выходят нервы. Иногда нервы в этих отверстиях ущемляются. Это ACNES - anterior cutaneous nerve entrapment syndrome. 🏄Нижние ребра прикрепляются не напрямую к грудине, а сперва к хрящу. Это соединение может быть чрезмерно подвижным и болеть. Это называют и синдромом скользящего ребра, и костохондральной болью. 🏄‍♂️Иногда (даже от переохлаждения) какая-то мышца может непроизвольно сокращаться с сильнейшей болью. Это миофасциальный синдром. Боль реальна, но ни к каким панкреатитам и гастритам отношения не имеет. Такая боль ни к каким последствиям для организма не приведет. Только настроение испортит.

"Мне лечат-лечат СРК, а ничего не меняется" или три ситуации, когда СРК - никакой не СРК Сценарий 1. Микроскопический колит. Если основной симптом "СРК" очень частый водянистый стул, особенно если: 💧преобладает диарея, а не боли в животе. Или если диарея вообще единственный симптом. 🌚 диарея круглосуточная, а не только по утру (что свойственно СРК) 👵 пациент - женщина после 50 😮‍💨 не бывает дней без диареи (как это бывает при СРК, который иногда даёт "передышку") Микроскопический колит - иммунное заболевание, при котором толстая кишка перестает всасывать воду. Пища при микроскопическом колите усваивается, но вот вода остается в стуле. Микроскопический колит не приводит к кровопотере, не является разновидностью болезни Крона или язвенного колита и не вызывает рак. ⛑: он отравляет жизнь обычно совершенно безумной диареей. Вплоть до надевания подгузника и затворничества в квартире. 🐱Микроскопический колит при колоноскопии или не виден, или выглядит как "кошачьи царапины" (некоторая кровоточивость слизистой оболочки). Диагноз подтверждают, взяв по 2 фрагмента ткани из правой и левой половины толстой кишки. Если там слишком много лимфоцитов или слишком толстым стал слой белка коллагена - это лимфоцитарный и коллагеновый колиты, соответственно (это две формы микроскопического колита) 🦋На наше (и ваше) счастье, микроскопический колит прекрасно контролируется будесонидом +/- лоперамидом. Некоторым людям хватает коротких курсов, некоторым приходится принимать препарат годами. Но это не страшно: лекарства исключительно безопасны.

А еще у амитриптилина (трициклического антидепрессанта) есть неоспоримое преимущество перед другими нейромодуляторами. Его легко "продать" пациенту. 🤡Не подумайте плохо. Я имею в виду, что решиться на лечение амитриптилином психологически проще, чем на терапию дулоксетином/эсциталопрамом. Ведь амитриптилин можно использовать в совсем скромной дозе. 🤠И это не блажь гастроэнтерологов и не плацебо-эффект. Вот рандомизированное двойное слепое исследование оооооочень скромной дозы амитриптилина (от 10 мг до 30 мг) при синдроме раздраженного кишечника. 😽Исследование свежее - 2023 год. И за авторством, на минуточку, самого Александра Форда: это автор большинства руководств по лечению функциональных расстройств. Работает. И почти бесплатно

Внимательный читатель моего блога (и блога докторов Харитонова и Волковой, например) при взгляде на этот ответ воскликнет:

А где ж здесь амитриптилин?

Досадно, ведь: 😑Амитриптилин - наиболее изученный препарат для контроля боли и частых позывов при синдроме раздраженного кишечника с преобладанием диареи. 😮‍💨Амитриптилин стоит несравненно дешевле элюксадолина, алосетрона и ежедневно принимаемого холестирамина. Пачка амитриптилина на пару месяцев (50 таблеток) стоит 69 рублей. Розничная цена на пачку Viberzi (элюксадолина) начинается от... 1000 долларов. 🥳Амитриптилин, в отличие от элуксадолина и алосетрона продается в любой аптеке России, Беларуси и Украины. 🥶Амитриптилин - в отличие от всяких пробиотиков (которые, честно признаюсь, я никогда и никому не назначаю) - всерьез меняет естественное течение СРК. Нередко, после длительной ремиссии на амитриптилине болезнь отступает навсегда. 🤗Амитриптилин принимать попросту удобнее, чем при каждом спазме и вздутии хвататься за спазмолитик или лоперамид. А вот почему чат GPT о нём не "знает" - догадаться несложно. Это про раскрученные пробиотики компаниями заказаны длинные простыни текстов у копирайтеров. Это про новые препараты, едва появляющиеся на рынке, пишут в газетах. А писать в интернет про амитриптилин - это как рассказывать о пользе аспирина. Чудесный препарат, но читателям хочется сенсаций.