GastroPub

Вот ещё отличная игра слов (и превосходная книжка)

Бесплатные идеи названия для блогов: "Правда-матка" - блог гинеколога "Прописи" - блог уролога (бессмысленный пятничный пост, чтобы привлечь ваше внимание, пока я пишу о повторном заражении хеликобактерией)

Бактерия Helicobacter pylori - главная (но не единственная) виновница язвы и рака желудка. Сегодня немного цифр из надежных источников (https://www.nature.com/articles/s41572-023-00431-8): 80% людей, зараженных хеликобактерией, не столкнутся за жизнь с симптомами инфекции. 🙇Однако, воспаление желудка - гастрит - возникает у всех людей, зараженных хеликобактерией. И у некоторых (не всех) успевает за жизнь привести к атрофии и метаплазии. А те, в свою очередь, могут (не у всех!) вызвать и дисплазию - по-настоящему предраковое состояние. Гастрит сам по себе симптомы не вызывает. Ощущения появятся, если гастрит приведет к атрофии и нарушит всасывание железа. Человек почувствует признаки анемии. Боль же из-за хеликобактерии возникнет при язве, раке или MALT-лимфоме - классических осложнениях инфекции. 50% людей заражены хеликобактерией. Судя по всему, процент этот чуть-чуть снижается в мире в последнее десятилетие. Скорее всего, из-за общего улучшения гигиены и экономического роста. Как видно на прилагаемой картинке, распространенность инфекции подозрительно снижается при развитой экономике и демократии, хехе. 95% людей избавятся от хеликобактерии с первой попытки, если пропьют полноценный 14-дневный курс антибиотиков (J Clin Gastroenterol. 2022 Feb 1;56(2):114-124). Пить - так пить. До конца. 20% (может быть, чуть больше, а скорее всего - сильно ниже): с такой частотой у мужа и жены окажутся генетически одинаковые бактерии в их желудках. Да, мы заражаемся хеликобактерией почти исключительно в детстве, а не во взрослом возрасте от партнёра. Что, впрочем, не исключает обстоятельного разговора на тему "семейной эрадикации". Идея поискать хеликобактерию в семье уже зараженного человека все равно выглядит нелишней. 15% детей, заразившихся хеликобактерией в детстве, спонтанно (без специального лечения избавляются от бактерии к взрослому возрасту). По-видимому, шансы заразиться бактерией зависят от наших генов. У кого-то бактерия "не приживается" (или погибает от антибиотика, назначенного по другому поводу) 100% - столько людей хотелось бы избавить от хеликобактерии. Это внесёт такой же вклад в победу над раком желудка, как изобретение вакцин - в борьбу с детской смертностью от инфекций. Увы, пока уничтожать хеликобактерию приходится достаточно суровым курсом антибиотиков. Из-за этого нам и приходится "торговаться": кому проводить эрадикацию прямо сейчас, а кому - в удобное время попозже.

Мы с моим напарником по "Рассвету" онколог Руслан Абсаллямов решили в понедельник устроить прямой эфир. Поговорим о раке желудка и пищевода (и его профилактике, разумеется). А пока делюсь его постом с полезными картинками и предлагаю: 1. Перейти к нему в канал и подписаться 2. Подавать под его постом побольше вопросов о раке желудка и пищевода. А мы в ближайшую неделю будем отвечать

В сентябре 2023 вышло руководство American Gastroenterology Association, посвященное вздутию живота и отрыжке. Оно доступно здесь: https://www.gastrojournal.org/article/S0016-5085(23)00823-5/fulltext В нём есть любопытные пункты:

8. Если вздутие связано с запором или трудным опорожнением кишечника, следует исключить расстройство тазового дна при помощи физиологических тестов 11. При таком расстройстве вздутие живота может уменьшиться после БОС-терапии (тренировки эффективного опорожнения) 13. Вздутие живота, возникающее вместе с запором, стоит лечить слабительными.

Мне кажется, это хорошая иллюстрация того, как важен такой механизм вздутия живота как задержка газа. Не его избыточное образование, не его состав, а именно распределение по кишечнику. Которое, естественно, затруднено, если в кишечнике полно стула. Весьма типичный случай: У человека редкий стул. Когда стула нет уже 3-4 дня, живот надувается. Тогда человек наедается чернослива. Или сгоряча накапывает 20 капель регулакса в стакан. Но "слабительные же вызывают привыкания, кишка-перестанет-работать"! Поэтому человек отправляется к гастроэнтерологу. А дальше разыгрывается такой диалог: 👨‍⚕️Здравствуйте. Что вас беспокоит? 👨‍🎤У меня вздутие живота. Ужасно распирает всё. А ещё... 👨‍⚕️Понятно. Вздутие - это неприятно. Надо будет сделать обследование. А пока попейте ферменты, пробиотики, альфа-рифаксимин (нужное подчеркнуть). Человек начинает принимать альфа-рифаксимин. Или даже использует low-FODMAP диету. Но вздутие не проходит. Как и прежде 2-3 раза в неделю живот надувается. Пробиотик меняется на пребиотик, панкреатин заменяется мезимом, а альфа-нормикс - макмирором. Но живот по-прежнему вздувается. А между тем, если бы при опросе пациенту предоставили чуть-чуть больше времени, не стали бы перебивать, он успел бы сказать о нерегулярном стуле. Врачи часто перебивают пациентов (все мы такие). В некоторых исследованиях лишь четверти пациентов врач "позволял" закончить вступительную речь, то есть рассказ, а что собственно привело человека на приём. И из-за этой нетерпеливости мы частенько упускаем очень важную дополнительную информацию. Так вот, дослушай врач до конца, он догадался бы, что... 🫄Лечить вздутие живота, не разобравшись с запором,- не очень благодарное занятие. Как ни меняй микрофлору и состав продуктов (то есть количество будущего газа) в кишке, в "забитой" кишке газ будет неизбежно скапливаться и кишку распирать. Иной раз от пакетика условного Форлакса толку поэтому больше, чем от самых распрекрасных антибиотиков и диет.

А что за новый тренд - обвинять Кандиду (дрожжи такие, Candida) в запоре и вздутии живота? Причём не в виде интересной идеи "что-то поискать в кишечнике", а прям всерьез: увидел назначение второго (!) 14-дневного (!) курса противогрибкового препарата просто по факту обнаружения дрожжей в стуле. Никого не смущают следующие факты? 🤔Кандида не очень-то образует метан и сероводород. Выделяет она обычный углекислый газ. Он прекрасно всасывается в кровь и попросту выдыхается лёгкими 🤔Нет ни намёка, что Кандида как-то замедляет сокращения толстой кишки - места, где скапливается газ и формируется стул. Особенно грустно от попытки полечить запор отказом от клетчатки (дескать, не надо кормить Кандиду). 🤔Кандида в норме обитает в кишечнике. Как и многие микроорганизмы, она может навредить, если совсем уж "рухнет" сопротивляемость инфекциям. При СПИДе, например. Только там симптомы - не вздутие живота и запор, а температура 40, понос и ненулевая вероятность расстаться с толстой кишкой в операционной ("Системный Кандидоз" - из этой же серии. Если Кандида попала в кровь, это реанимационная ситуация. Если у человека молочница во влагалище или во рту, но он/она при этом не умирает, это точно не означает, что Кандида "выползла" из кишок и разбрелась по телу) 🤔Для количества Кандиды в кишечнике до сих пор не определена норма. Возможно её и нет, нормы. У кого-то побольше, у кого-то поменьше. Вопрос лишь в балансе сил в любовном треугольнике бактерии-грибы-иммунитет. (Да, пожалуйста, пожалуйста, перестаньте уже сдавать копрограмму. Я понимаю, что в стране запахло несвежим сталиным и политбюро, но это не повод тратить деньги на такие архаичные тесты)

Вечерком расскажу про новые рекомендации AGA о вздутии живота. А пока прокомментирую очень невротизирующую мысль, которую транслируют некоторые, с позволения сказать, коллеги: "Если бы газов было мало, нечему было бы бурлить". Есть особая категория консультаций. Ощущения в животе не мешают активности. Не мешают вкусно есть и не заставляют чуть что выбегать в туалет. Но урчит. Особенно урчит в тихой спальне перед сном. Кто-то спросит в гугле "А это что-то означает?". А кто-то, обычно при уже имеющейся тревоге о здоровье или из-за неосторожного врачебного слова, спросит по-другому: "О каких проблемах свидетельствует урчание в животе". И тревога начнет генерировать (на первый взгляд логичную) цепочку идей: 1. Урчание в животе - это сигнал от организма. Он сообщает о проблеме. 2. Урчит газ. Значит, газа стало много. 3. Раз образуется из продуктов, значит продукты не те. Проанализируем и на всякий пожарный откажемся от некоторых продуктов. 4. Пища не усваивается, я теряю питательные вещества. Это не просто так всё! Поищу-ка я воспаление, дисбактериоз. Среди этого потока мыслей почему-то никогда не бывает главного с точки зрения физиологии соображения: Звук появляется, когда газ просто проходит по узким участкам кишечника. 🫧 Газ в кишке есть всегда. Как минимум, 200 мл. После небольшой порции какой-нибудь фасоли - все 800. Этот газ образуется, в основном, в толстой кишке. 🫧 Кишечник, проталкивая пищу по кишечнику, то расслабляется, то сжимается. 🫧 Когда воздух проходит через узкую часть музыкального инструмента, возникает звук. Когда газ проходит через сжатый участок кишечника, естественно возникает звук. Поэтому: если уж выяснять, что ж это желудок/кишечник так урчит, начать надо не с вопроса "Что же там не усваивается?". Первоочередной вопрос: почему кишечник спазмирован. 🤔Может быть, я давно не ел? Сокращения пустых желудка и кишечника тоже будут вызывать урчание. 🤔Может быть, я волнуюсь. Сокращениями кишечника управляет нервная система. Спазм кишечника при переживаниях не всегда приводит к диарее или боли в животе. Иногда спазм несильный, и всё обходится только урчанием. 🤔Может быть, я кофе выпил? От него кишечник тоже может сокращаться побыстрее. И урчать. И это абсолютно безопасно. 🤔Может быть, я просто переживаю, что обо мне плохо подумают из-за урчания, и потому прислушиваюсь? В последнем случае проведите мысленный эксперимент: 👻Что будет, если в животе заурчит у вашего коллеги в офисе? Вы запишите его/её в хамы и дикари? 🫣 Естественно, нет! Мы даже ничего не подумаем. Подумаешь, кто-то покашливает. Подумаешь, что-то урчит в животе. Наверное, проголодался коллега. 👻Что будет, если у вашего возлюбленного/возлюбленной в постели заурчит в живот? Вы выбежите на улицу и удалите этого человека из телефонной книжки? 🫣Урчит. И у меня урчит. Мы лежим в одной кровати. Мы близки. Хорошо, что у моего близкого работает кишечник. Не работал бы - не урчало бы. Почти всегда урчание в животе, если это единственный "симптом", - вообще не симптом.

Основы коммуникации с пациентами (у меня впечатление, что где-то есть такая методичка): 👹 Побольше пугай. Это очень важно. Если нужно два месяца попить Омез, обязательно расскажи, как он вызывает рак желудка, и непременно помяни старика Альцгеймера. Не смотри, что в стране война и мобилизация. Если ты не напугаешь 20-летнего юношу атрофическим гастритом, он вырастет рохлей, плаксой и подвернёт штаны! 👹Никогда не пиши один диагноз. Каждый орган в твоём заключении заслуживает отдельной болезни. У пациента на месте поджелудочная? Значит, точно есть хронический панкреатит. И дуоденит, обязательно поставь дуоденит. Кстати: Слышал о желчном пузыре? Вот и напиши "Дискинезия по гипомоторному типу, лабильный перегиб". Ну и что, что не болит? Когда-нибудь заболит, и ты будешь выглядеть практически пророком Исайей! 👹 Вообще всегда ставь диагноз. Никогда, слышишь, никогда не пиши код МКБ Z00.0 ("общий медицинский осмотр"). Даже если пациенту дети подарили чекап. Даже если у него не болит даже голова с похмелья. Всегда пиши код, обозначающий болезнь! 👹Избегай рассказа о механизме заболевания. Разве может быть изжога попросту из-за 100-килограммового веса? Разве бывает диарея от неудачного билета на экзамене? Ты не для того учил физиологию. Сделай загадочное лицо и скажи скороговоркой: "в организме всё связано застой желчи вызывает диарею потому что проницаемость индуцирует накопление шлаков за счёт дефицита селена так что без комплексного лечения не обойтись" 👹Всегда назначай все анализы. Гастроскопия, как известно, она как справка из сбербанка для туристической визы. Срок действия - 4 недели. Потом ЭГДС следует повторить. Копрограмму вообще лучше делать ежедневно. А если пациент спросит, почему каждый раз в ней что-то новое, объясни, что у него динамическая ферментная недостаточность и вообще он сам виноват, что не соблюдает антикандидный протокол 👹И никогда, слышишь, никогда не назначай меньше пяти препаратов. Смотри, как весело: это ведь сущий пасьянс! Назначил Омез. Напугал ростом бактерий из-за Омеза. Дал Альфа-нормикс. Напугал дисбактериозом от него. Дал Энтерол. Напугал грибковым ростом. Дал флуконазол. Напугал лекарственным котом от флуконазола. Дал Салофальк. И так далее. Пусть ещё инструкцию к каждому препарату прочитает! Вот умора!

Отвечая пациенту, написал фразу "очередной всплеск диареи". Визуализировал. Перефразировал.

А вот один первоклассный вопрос (уже от коллеги в комментариях) без однозначного ответа:

пожизненный прием ИПП илм антирефлюксная операция?

О нём надо бы написать большую дискуссионную статью. Для краткости пока: 1. Есть рекомендации предлагать операцию, если ИПП не помогают 2. Есть рекомендации предлагать операцию, если ИПП помогают (отменить их не удаётся) И есть эрозивный эзофагит 3. Рекомендаций предлагать операцию ВМЕСТО ингибитора протонной помпы пока нет. Даже при классической ГЭРБ, но без эрозий и других заметных осложнений. Моё впечатление (это, как вы понимаете, уровень доказательности 10, класс доказательств "ниже ватерлинии"): никто пока не решается это предложить. Подозреваю, что все ждут больших данных по обратимой антирефлюксной операции. Такая есть - LINX. То, что называют Magnetic Sphincter Augmentation. Надели колечко из магнитов на пищевод и вуаля. Не помогло - снимем. По крайней мере, это выглядит не таким судьбоносным решением, как классическая фундопликация. В общем, пока не очень понятно, что безопаснее: сделать операцию или пить всю жизнь ИПП. Достаточно безопасно и то, и другое. Вот и трудно выбрать. Смиренно ждём.

Ситуация три: 🧳Вполне классическая ГЭРБ. Скорее ночная изжога, чем дневная. Связь с едой. Главный симптом - именно изжога, а не першение в горле или запах изо рта. Может быть, даже бывали эрозии в нижней трети пищевода. Симптомы хорошо реагируют на ИПП и на ситуативные средства (Маалокс и т.п.). Нексиумы и Париеты позволяют жить без изжоги. При отмене сразу возврат симптомов.

"Мне теперь их всю жизнь пить? Как быть с побочкой"

💁‍♂️Ответ: Возможно, так и получится. И возможные побочные эффекты меня тоже тревожат. Но мы можем уменьшить Вашу потребность в лекарстве. 1. Вероятность классической изжоги сильно зависит от индекса массы тела. Если это в Ваших силах и вес сейчас больше привычного, почему бы не попробовать его постепенно сократить? Это дело трудное и небыстрое. Зато на фоне приема ИПП Вам будет проще вернуться к тренировкам или бегу. Не придётся изжогу терпеть 2. Лучше не принимать пищу за два часа до перемещения Вас в горизонтальное положение. Нетфликс на ночь лучше не заедать чипсами или орешками. А если изжога очень уж беспокоит по ночам, стоит вспомнить о (кстати, совершенно "доказательном") совете приподнять головной конец кровати. 🦇ИПП не увеличивает риск рака желудка (по крайней мере, последние мета-анализы с 20-летним наблюдением эту связь не обнаруживают). Полипы фундальных желёз не озлокачествляются. Более-менее надежно доказана связь ИПП лишь с такими побочными эффектами: • Клостридиальная инфекция кишечника. Она лечится. Она всё равно не возникает от самих ИПП на ровном месте. Ее по-прежнему провоцируют или антибиотики или драматическое "изменение иммунитета" (при химиотерапии, скажем). Нет иммуносупрессии и антибиотиков - почти наверняка не будет и клостридиального колита. • Нарушение всасывания кальция и магния. Магний можно в крови и посмотреть. А состояние костей можно оценить при денситометрии. И в этом нет ничего плохого. Вон пьёт иной человек какой-нибудь Салофальк. Да, проверяет функцию почек периодически, но ждёт, что они внезапно откажут. • Заболевания почек. Вновь - ничто не мешает периодически делать примитивные анализы и вовремя распознать проблему.

Ситуация два: 🐣 ИПП помогают, но наверняка поможет и что-то еще. У человека функциональная диспепсия: периодически случаются обострения, при которых в желудке тяжесть и тошнит. Одновременно расстраивается кишечник, сплошь спазмы да вздутие. Одновременно изжога и ком в горле. Нексиумы с Нольпазами вроде помогают. Но не всегда. И не от всего. И вновь вопрос:

"Мне теперь их всю жизнь пить? Я волнуюсь, что у меня какие-то полипы в желудке от Нольпазы выросли."

💁‍♂️Ответ: Если Вам при обострениях легче от ИПП, пейте смело. Приоритет - Ваше самочувствие. Если обострения пару раз в год, Вы до побочных эффектов и не доберетесь. Ну, попьете 2-3 месяца в году свою Нольпазу и будет всё в порядке.

"Нууууу. У меня такие частые обострения. Так я с этой Нольпазы и не слезу никогда. Да и не всё от нее проходит."

💁‍♂️Понимаю, почему это происходит: у вас сразу несколько функциональных расстройств. Они связаны с неправильной чувствительностью нервной системы желудка и кишечника. Еще и мозг. вероятно, неправильно эти сигналы обрабатывает. Нольпаза, спору нет, может несколько уменьшить симптомы. Но по-настоящему эффективно на причину Вашего страдания подействуют нейромодуляторы. Не попробовать ли небольшую дозу антидепрессанта. Это и решит большее количество проблем, и избавит от необходимости принимать ИПП постоянно. А там появятся силы и для других способов укротить функциональное расстройство: физической активности, йоги, психотерапии.

👻 У человека тяжелый эзофагит. Не этот вот "катаральный неэрозивный в нижней трети" и не "недостаточность кардии, неактивная ГЭРБ", а прям язвы или много-много эрозий. Или пищевод Барретта. Раздается вопрос: "Мне теперь их всю жизнь пить? Я что теперь будут зависеть от лекарств, сидеть на таблетках?!!" 💁‍♂️Ответ: К сожалению, у Вас достаточно серьезное заболевание пищевода. От лекарств могут быть побочные эффекты, но этого мы не знаем наверняка. Скорее всего, никаких побочных эффектов и не будет. Зато мы знаем наверняка, что будет без лекарств. Будет очень плохо. 🥷Лекарства не делают Вас зависимым. Лекарства делают Вас независимым. От заболевания. Пейте смело. Как здорово, что у нас есть лекарство, защищающее от рака при пищеводе Барретта! Как здорово, что мы можем не просто наблюдать, но и активно защищаться!

Как быть в конкретной ситуации? А типовых ситуаций не так уж и много:

Представьте, есть целое руководство по отмене (deprescribing) ингибиторов протонной помпы: https://www.gastrojournal.org/article/S0016-5085(21)04083-X/fulltext Короткий его пересказ: • 1. Периодически перепроверяй: а точно ли пациенту всё еще нужен ИПП? 🤨 • 2. Для постоянного приема ИПП есть надежные показания и "показания так себе". Надежное показание - это, например, пищевод Барретта. Если повод для приема ИПП не самый надежный, иной раз возьми да и отмени препарат и понаблюдай 🥳 • 3. Если пациенту уже стало хорошо от приема ИПП два раза в день, попробуй дать ИПП раз в день. Скорее всего, эффект будет тот же. 😌 • 4. В некоторых ситуациях даже не пытайся отменять ИПП: тяжелый эрозивный эзофагит (степени C/D по Los Angeles), язва пищевода или сужение пищевода из-за рефлюкса (пептическая стриктура). Это точно не получится сделать без возврата симптомов, и вреда от неконтролируемой ГЭРБ будет на порядок больше, чем от всех осложнений лекарства вместе взятых. 🫡 • 5. Практически всегда лишним будет и отмена ИПП при других состояниях, пусть и не таких серьезных как стриктура пищевода: пищевод Барретта, эозинофильный эзофагит или идиопатический фиброз легких 😐 • 6-7. Некоторые люди принимают ИПП, чтобы уменьшить риск желудочно-кишечного кровотечения, а не из-за ГЭРБ. Подумываешь отменить препарат - сперва посчитай при помощи калькулятора риск кровотечения. Риск кровотечения высокий - не волнуйся из-за побочных эффектов ИПП и не отменяй их. Кровотечение заведомо опаснее. 🤫 • 8. Если сразу после отмены ИПП появилась небывалая изжога - это может быть рикошет. Так бывает: на время взлетает продукция соляной кислоты. Это может создать ощущение "невозможности слезть с препарата". Предупреди об этом пациента. Возможно через несколько дней у него таки получится обходится без ИПП. 😎 • 9. Решил отменить - можешь отменить сразу. Или постепенно. Как считаешь нужным и как хочет пациент. 😗 • 10. ВАЖНОЕ: решение "пить или не пить" зависит не от твоих (и пациента) страхов, что у него откажут почки или случится остеопороз. Решение зависит только и только от показаний. Если пациенту действительно нужны ИПП, даже если они вызывают какой-то побочный эффект, пусть пьет. С побочными эффектами справимся. А вот со стриктурой пищевода или раком из-за пищевода Барретта справиться будет сильно сложнее. 🤐

Вот такой вопрос от подписчицы:

Спасибо за статью! Вопрос: Муж мучается изжогой уже много лет. Нексиум решает проблему. Насколько безопасно сидеть на нем постоянно? И есть ли какие то другие опции решения проблемы? К гастроэнтерологам ходил, ничего подсказать не смогли.

Вопрос непраздный и очень частый. Ингибиторы протонной помпы (ИПП) чрезвычайно эффективны при классической рефлюксной болезни (ГЭРБ). Но после отмены изжога возвращается. И здесь человек с изжогой задаёт тот самый вопрос: "Мне теперь их всю жизнь пить?" При ответе приходится учитывать следующие факты: 1️⃣Ингибиторы протонной помпы, как и любое лекарство, может вызвать побочные эффекты. Эта проблема несколько преувеличена, но мы обязаны помнить о главном правиле терапии: лечение не должно быть страшнее заболевания. Риск осложнений от таблетки должен быть сильно меньше, чем риск осложнений самой болезни. 2️⃣Сама гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь - тоже не сахар. Как минимум, она ухудшает качество жизни и ограничивает возможность вкусно поужинать. У нее есть неприятные симптомы, дополняющие изжогу. У вашего покорного слуги изжога очень часто сопровождается приступом бронхиальной астмы, например. И так чувствительные бронхи раздражаются даже случайным количеством соляной кислоты (и пепсина). ГЭРБ наконец может вызвать и необратимые осложнения, например, пищевод Барретта. Последний увеличивает риск рака пищевода (хотя у большинства людей рак и не возникает). 3️⃣Огромное количество людей получают ИПП неизвестно зачем. Я ежедневно (!) вижу Нексиум или Париет в листе назначения людей с запором или диареей. Как эти лекарства должны подействовать на моторику толстой кишки, для меня загадка. Однако иной ответственный гражданин запросто может пить и пить совершенно ему ненужный ингибитор годами. Итак, можно ли пить ИПП годами, если они помогают?

Когда изжога не проходит от лекарств, операция часто выглядит "волшебной таблеткой". О подводных камнях - длинная статья. https://telegra.ph/Neprohodyashchaya-izzhoga-kogda-delo-ne-v-kislote-01-05