Заметки детского врача

изначально на русском:

Как врачу обучиться отоскопии? Что изучать для самообразования? В чате врачей задали этот вопрос, думаю, он многим интересен. Сперва напомню мои посты об отоскопии в этом блоге. Про отоскоп vk.com/wall-141911698_759 t.me/DrButriy/687 Про дешевый видеоэндоскоп (доступен на вайлдберисах и озонах) vk.com/wall-141911698_3765 t.me/DrButriy/6214 Про кейс острого отита в динамике, снятый этим эндоскопиком vk.com/wall-141911698_3969 t.me/DrButriy/6695 Лекция про отоскопию с конгресса педиатров youtu.be/gzv-2gs-hEM Пара полезных ссылок: www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK5... www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK5... www.rch.org.au/clinicalgu... pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/P... А в комментариях к этому посту приложу несколько pdf с обучающими текстами и фотографии, для насмотренности и лучшего понимания. Два pdf изначально на русском. Остальные английские - но я прогнал их через автопереводчик для тех, кто не знает язык; коряво но понять можно. Короче, все просто. Хочешь научиться играть на скрипке - играй на ней (с).

И чтобы два раза не вставать. Да, в инструкции к Форлаксу (и даже к Miralax) записаны дозы не более 0,5 гр/кг/сут. Но вот вам статья из аптудейта, в которой очищающая доза 1,5 гр/кг/сут прописана черным по-английски. Вот вам гайдлайн ESPGHAN от лохматого 2014 года, где также прописана эта доза. https://www.espghan.org/knowledge-center/publications/Gastroenterology/2014_Evaluation_and_Treatment_of_Functional_Constipation_in_Infants_and_Children2 Сейчас появляются исследования, где предлагается детям давать еще бОльшие дозы: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jpc.14720 Никто не будет давать такие дозы без повода, врач взвешивает пользу и риск. Но при тяжелом запоре и каловом завале (fecal impaction) дозы ниже просто не будут работать, и если вы дадите меньшую дозу - просто разочаруетесь в макроголе.

Цель терапии на этом этапе - вызвать понос (7 тип кала, 3-10 раз в день) на 2-3 дня, очистить кишечник от каловых завалов, не прибегая к клизмам, но слишком долго держать понос вредно, как только очистим переходим на второй этап. Этот этап идентичен очищению кишечника перед колоноскопией - когда кишку нужно осмотреть изнутри эндоскопом, мы слабительными (или слабительными и клизмами) в течение 3-7 дней опустошаем ее от кала, иначе доктор зайдет туда и ничего не сможет рассмотреть. Почему клизм желательно избегать, и как их делать если все же приходится? https://vk.com/wall-141911698_3028 https://t.me/DrButriy/4264 2) ЭТАП: ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ ТЕРАПИЯ Получив понос 2-4 дня, мы резко снижаем дозу макрогола вдвое, и начинаем подбирать оптимальную дозу, которая приведет к целевому стулу. То есть, допустим, давали 30 гр форлакса на этапе очищения. Теперь убавили до 15 гр в сутки, и если понос продолжается - убавляем на 2 гр в сутки, если запор вернулся - прибавляем по 2 гр в сутки, настраиваем, как гитару. Чтобы адекватно контролировать качество терапии, совершенно необходимо (не менее важно чем сам прием макрогола!) ведение дневника дефекаций - см пример под постом. Через 2 недели терапии слабительным обязательно пришлите дневник на проверку своему врачу. Вне очереди пришлите если что-то пошло не так. Подобрав идеальную дозу слабительного, мы даем эту дозу 4-6 месяцев ежедневно, даем ребенку месяц на "отдышаться", пусть какает как ему хочется (хоть стоя на голове), но теперь без боли. А когда маленько успокоится - начинаем приучать его какать каждое утро после завтрака и каждый вечер после ужина, для этого разрабатываем систему наград и поощрений (жетоны или наклейки за каждую успешную дефекацию вовремя, 5 или 10 жетонов обмениваем на приз, 10 или 30 жетонов - на суперприз) Курс лечения запоров должен составлять 4-6 месяцев (именно столько нужно чтобы отвыкнуть от дурных привычек сдерживания и натренировать правильные туалетные привычки), но иногда он затягивается на 2-3 года. Это будет зависеть от скорости и полноты вашего успеха. Раз в полгода мы будем пробовать 3 этап 3) ЭТАП: ПЛАВНОЕ ПОНИЖЕНИЕ ДОЗЫ И ОТМЕНА После 2 месяцев идеального туалетного поведения(без боли, страха, сдерждивания) мы начинаем пробовать снижать дозу по 2 гр в 1-2 недели, до полной отмены препарата. Если на отмене упорно возвращаются запоры - возвращаемся к этапу 2) и продляем его еще на 3-6 мес. ЭТО НЕ СТРАШНО И НЕ ОПАСНО, МОЖНО ДАВАТЬ ОСМОТИЧЕСКИЕ СЛАБИТЕЛЬНЫЕ В ТЕЧЕНИЕ ТРЕХ И БОЛЕЕ ЛЕТ ПОДРЯД, СТИМУЛИРУЮЩИЕ БОЛЕЕ ГОДА ПОДРЯД. Вот пожалуй и вся хитрость 1) очистить кишку от калового завала, желательно не прибегая к мучительным клизмам 2) подобрать дозу слабительного на которой стул станет идеальным. Дать ребенку опыт комфортной дефекации. Дать время чтобы улеглись страхи, помочь ему выработать правильные туалетные привычки 3) плавно снизить дозу слабительного и полностью его отменить. Дальше какать уже без боли и страха, без сдерживаний. PS Несколько слайдов под постом взяты из лекций гастроэнтеролога Мухаметовой и колопроктолога Пименовой, из их прекрасного курса Малая проктология в педиатрии 2.0 https://vk.com/wall-141911698_4134 https://t.me/DrButriy/7164

Мы в медицине руководствуемся правилом “лечение не должно быть тяжелее болезни”. Ну так скажите мне пожалуйста, КАКИМИ должны быть побочные эффекты от слабительных, чтобы перевесить все эти осложнения запоров? Что такое с ребенком должно делать лекарство, чтобы вы взвесили за и против, и предпочли рискнуть осложнениями запора (которые несравнимо вероятнее и тяжелее), а не осложнениями терапии?! Проблема в том что и родители и врачи обычно не учитывают в этом уравнении осложнения запора вовсе; типа если я дам слабительное и что-то пойдет не так - то это я буду виноват, а если не дам лекарство и будет осложнение запора - то ручки-то вот они, я ничего не давал, оно само, я тут ни при чем. Это инфантильная позиция, но слишком многие на нее попадаются. Итак, давайте повторим еще раз: СТАНДАРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЗАПОРА, ПРОСТАЯ ПОШАГОВАЯ ИНСТРУКЦИЯ Суть лечения функционального запора (без органической патологии, без признаков упорного запора и/или диссинергической дефекации) заключается в 1) подборе адекватной дозы слабительного, которая сделает дефекацию соответствующей четким критериям: - два раза в день - кашицеобразной (6 тип по Бристольской шкале кала) - без “каловой пробки” (первой порции плотного стула большого диаметра) - без боли и дискомфорта - не слишком жидкой (ребенок должен уметь пукнуть и не испачкать трусики). 2) на фоне этой терапии следует постепенно отучать от вредных туалетных привычек (от привычки сдерживать позыв, прежде всего) и приучать к полезным привычкам (в идеале надо прийти к привычке опорожнять кишечник по утрам, после завтрака - это избавит от необходимости терпеть в школе до дома). Типичная причина запоров заключается в том что однажды у ребенка была плотная болезненная дефекация (для этого не обязательно делать какие-то родительские ошибки, или погрешности в диете - оно и само по себе случается) и дальше ребенок вошел в порочный круг сдерживания. Реже причиной становятся особенности развития ребенка (аутизм, оппозиционно-вызывающее расстройство, СДВГ), или местные процессы около ануса, доставляющие боль или дискомфорт (перианальный стрептококковый дерматит, например). Основная информация о детских запорах - в этой брошюре: https://psv4.userapi.com/s/v1/d/9zkDJWO8dvMzwdo3FYr9bxsonvU-da8eZEOKRVsDRDNaHh4JtuGJCzjLnpyMa4QJ1NyWtJeNhN9Qlsdq44AYkIybxkNgdLLyeTXf_UwwOF9yK0axgYUTiw/Obschie_svedenia_o_detskom_zapore_dlya_roditeley.pdf https://t.me/DrButriy/4928 Подробная лекция о запорах у детей (от гастроэнтеролога, детского колопроктолога и педиатра) тут: https://vk.com/wall-141911698_3706 https://t.me/DrButriy/6086 При первичном осмотре педиатр по анамнезу и физикальному осмотру исключает красные флаги (наличие этих критериев заставляет задуматься - действительно ли это просто функциональный запор, нет ли необходимости глубоко и агрессивно обследовать и искать органические причины запора). Если запор не лечить годами, рано или поздно он приведет к недержанию кала, из-за перерастяжения кишечника. Механизм иногда родителям неочевиден, но если разобраться - он весьма прост (см картинку под постом). Кишка переполняется плотным калом, ей дальше уже некуда растягиваться, и тогда мягкий кал сбоку начинает обтекать твердый кал и пачкать трусы бесконтрольно. Таблицу слабительных разрешенных у детей размещал под этим постом: https://t.me/DrButriy/6894 https://vk.com/wall-141911698_4073 Самым популярным (потому что самый безопасный и эффективный) препаратом лечения детских запоров является макрогол (macrogol, во многих странах его называют также Polyethylene Glycol 3350, или Polyethylene Glycol 4000 - это все одно и то же!) В России самое известное его торговое название это Форлакс, в Америке и Европе самое известное его торговое название это Miralax Лечение состоит из трех этапов 1) ЭТАП: ОЧИЩЕНИЕ КИШЕЧНИКА на этой стадии макрогол дается в самой большой дозе, 1,5 гр/кг/сут (иногда можно и больше). Растворяется в 100 мл воды и выпивается утром; если трудно выпить ребенку - допустимо подмешивать в приятную еду (в небольшой объем и весь доесть!) а потом запивать приятной ребенку жидкостью.

О страхе побочных эффектов от слабительных, и стандартной схеме лечения макроголом “Доктор, а можно курс слабительного покороче? Почему такой длинный?” “Я боюсь что у ребенка разовьется привыкание, что он без слабительного вообще разучится какать.” “А одной диетой разве нельзя вылечить?” “Вижу, вы назначаете дозу больше, чем написано в инструкции, это нормально?” “Я прочла побочные эффекты и они меня пугают, можно все же как-то без слабительного?” Все эти вопросы и сомнения родителей я слышу почти каждый день. И отвечаю, успокаиваю, объясняю. Что нет, привыкания не случится - сломанная рука ведь не привыкает к гипсу, она просто заживает, немного слабеет от бездействия, но после заживления мы снова ее натренируем и будет, как новая. Нет это не слишком длинный курс, гипс не снимают раньше чем срастется кость, и слабительное не отменяют раньше чем уйдет страх дефекации и привычка сдерживания. Нет, одной диетой не вылечим - диета хороша для профилактики, но когда ребенок уже привык сдерживать естественные позывы на дефекацию - нужна активная терапия. Да, инструкции к слабительным устарели, но мы не можем ждать пока их обновят - вот вам современные статьи, обзоры, клинические рекомендации где дозы в разы больше и в разы длиннее чем написаны в инструкциях, видите, я это не выдумал. Побочные эффекты лекарств пугают родителей, это вполне понятно. Но тут важно понимать одну очень важную вещь: “побочные эффекты” (осложнения) естественного течения болезни несравнимо тяжелее любых неприятностей, которые могут доставить ребенку слабительные препараты. Благодаря широко разошедшимся публикациям в блоге я заработал себе славу “специалиста по детским запорам” и ко мне приходят весьма запущенные случаи. И я вижу, что может натворить с ребенком и семьей нелеченный запор. Посмотрите только некоторые мои примеры,о которых писал раньше: Про ребенка, который “ел свои фекалии” https://vk.com/wall-141911698_3675 https://t.me/DrButriy/5983 Про ребенка, который отказывался мочиться, и приходилось отводить мочу катетером, только из-за запора https://vk.com/wall-141911698_3898 https://t.me/DrButriy/6568 Про детей, у которых развивается дневное недержание мочи из-за запора https://vk.com/wall-141911698_4051 https://t.me/DrButriy/6827 Про детей, которые поступают в приемник детской хирургии с подозрением на острый живот, только из-за калового завала https://vk.com/wall-141911698_4106 https://t.me/DrButriy/7053 Пост о том как много вокруг детей с недержанием кала (типичным осложнением нелеченного функционального запора), как страдают семьи, и все равно воспринимают это как должное и “забывают” даже сказать об этом педиатру на приеме https://vk.com/wall-141911698_3535 https://t.me/DrButriy/5429 Пост о выпадении кишки наружу у детей из-за запоров https://vk.com/wall-141911698_1043 https://t.me/DrButriy/1128 И тд и тд. И это я еще не все рассказываю (иначе бы мне пришлось сделать отдельный блог о запорах). Знаете, сколько детей какают только в набранной ванне с горячей водой (по-другому не могут расслабиться)? Скольким детям мать выковыривает плотный кал из кишки, вводя свой палец ребенку в анус на всю длину пальца? Скольких детей в саду травят воспитатели за то что они “такие большие, а какают в штаны” (а это неосознанное, это энкопрез)? Сколько школьников попадает в ужаснейшую ситуацию, когда энкопрез случается в классе, на физкультуре или в бассейне? Сколько детей с рецидивирующими болезненными геморроями, постоянной кровью в стуле из-за нелеченных запоров? Сколько детей госпитализируется в стационары, подвергается ирригографии, колоноскопии, даже хирургическим операциям - только потому что им не лечили запоры.

Брошюра "Что такое самоповреждающее поведение". Простым языком про селф-харм, почему люди это делают, как помогать себе/другим при этом состоянии. См. также этот пост https://vk.com/wall-141911698_3766 https://t.me/DrButriy/6215 И этот комментарий https://t.me/DrButriy/5215 https://vk.com/wall-141911698_3460?reply=3462

селф-харм

Брошюра "расстройства пищевого поведения". Простым языком про нервную анорексию, булимию, приступообразное переедание и неуточненные РПП. Подробнее писал тут: https://vk.com/wall-141911698_3813 https://t.me/DrButriy/6336 Еще подробнее написано тут: https://vk.com/wall-141911698_3859 https://t.me/DrButriy/6446

У нас супер новость 😎 Первая в этом году мастерская Сергея Бутрия! 19 февраля в 19:00 (19-19, легко запомнить) онлайн в зуме.

Тема: Боли в животе у детей: острые и хронические.

Билеты на сайте Сергея: https://academy.docmed.ru/butriy 🎬 Запись будет готова на следующий день, пришлём всем участникам. 💡Многие причины болей в животе опасны и требуют активного обследования и лечения, иногда даже хирургического. Не меньшая группа причин напротив – требует от врача только объяснения и успокоения семьи. ❕Перепутать одно с другим критично: например, запоздалая диагностика острого живота грозит самыми серьезными осложнениями, а избыточные обследования при синдроме раздраженного кишечника только усиливают тревогу и тяжесть симптомов пациента 🌟Мы хотим, чтобы слушатели вышли с максимальной уверенностью в себе и четкими алгоритмами действий на каждый типичный случай. А в нетипичных – как минимум знали в какую сторону копать и где искать информацию. Приглашаем и ждём вас на мастерской 19 февраля!