Заметки детского врача

Цвет какашек у младенца, или Гадание по содержимому подгузника Многих родителей тревожит внешний вид стула их ребенка, особенно в первые недели и месяцы жизни. У меня, как и у многих детских врачей, галерея смартфона вечно завалена фотографиями желтого, зеленого, темного и светлого кала, кала с прожилками крови, кала с творожистыми комочками, со слизью, с пищевыми волокнами (похожими на глистов) и тд и тд. Коллеги в чате делились прикольным гайдом с фотографиями самых разных какашек младенцев, я решил его перевести на русский язык и выложить в блог. https://www.babycenter.com/baby-poop-photos Скачивайте приложенный pdf с переводом, отворачивайте ваш гаджет от того кто сейчас кушает, и приступайте к изучению))

UPD (потому что спрашивают в личке) Запись вебинара будет, и будет доступна купившим в течение 6 месяцев. НО, ВАЖНО. По техническим причинам купить доступ к вебинару после проведения вебинара - будет невозможно, запись будет только для купивших доступ до 23 апреля.

Готовлю новый вебинар для педиатров и других детских врачей. “Прием ребенка первого года жизни. Неочевидные навыки и лайфхаки педиатра”. Вебинар пройдет 23го апреля в 19-00 по московскому времени. https://youtu.be/cracmPo3iYo (есть русские субтитры) https://vk.com/wall-141911698_4230 Навыки осмотра младенца педиатром - это основа основ, начало начал. Как бы ни был неопытен педиатр, начинающий собственную практику - родитель “свежеиспеченного” ребенка еще более неопытен, и хочет от доктора ответов, осмотра и поддержки. Все мы учили в институте классическую пропедевтику, это база, ее нужно периодически освежать. Но этой базы очень мало, есть много вопросов от родителей и клинических находок, которые могут поставить в тупик даже опытного педиатра. А еще есть много неочевидных мест в которые нужно не забыть заглянуть, чтобы не пропустить эти самые клинические находки (кто из вас никогда не пропускал шестипалость, и не попадал за это под гневные насмешки родителей - пусть первым бросит в меня камень 🙃 ). Педиатру нужно присматриваться прицельно ко многим признакам: от банальной короткой уздечки языка до мегалокорнеа (увеличения размера роговицы более 13 мм, признак врожденной глаукомы). Педиатру важно держать в голове перечень малых аномалий развития и следить чтобы у одного ребенка их не было слишком много: https://klinikarassvet.ru/patients/articles/pochemu-stigmy-eto-ne-stigmy/ Педиатру нужно помнить о кожных метках, которые могут указывать на большие проблемы: пламенеющий невус в проекции 1-2 ветвей тройничного нерва (синдром Штурге-Вебера), поясничные метки (могут указывать на spina bifida occulta, а могут быть просто безобидной особенностью), собранная у задней части пениса крайняя плоть (признак гипоспадии), отличить монголоидные пятна или врожденную аплазию кожи от абьюза, и тд. Педиатру нужно грамотно ответить на тревожные вопросы родителей о транзиторных состояниях новорожденного (мастопатия, половой криз, мочекислый инфаркт почек) и о странных “маминых” находках на коже ребенка (невус сальных желез, или врожденная телеангиэктатическая мраморная кожа, или симптом Арлекина) и прочее-прочее-прочее. Чтобы одинаково виртуозно ориентироваться во всех этих состояниях, доброкачественных и опасных, частых и очень редких - нужна насмотренность, четкая последовательность проведения физикального обследования и опыт. Я постараюсь дать первое и второе: много визуальных картинок, четкие ответы, пруфы где почитать подробнее, и чек-листы (чтобы даже в очень сжатое время приема - не пропустить ничего из ключевого). Опыт дать не смогу - тут уж вы сами)) Надеюсь, вебинар поможет вам набить меньше шишек чем это сделал я в свое время, и чувствовать себя более уверенно при работе с семьей в которой растет младенец. Приобрести билет для участия в вебинаре можно здесь: https://butriischool.getcourse.ru/vebinar

https://chaika.zoom.us/rec/share/ZkhdG5PE18uGWNba6q0Zd7Ut4KvuB9-5ZDftlOyUWsVkztoYAIsTdh442YBst21G.W7Mt27d8MQNjfqFk Код доступа: 43x4pG^B

Весна - время когда многие вспоминают о клещах и необходимости вакцинации детей от клещевого энцефалита. Прививаться лучше до старта сезона клещей, но многие запаздывают, вводят первые две дозы не в феврале а в мае, и на следующий год (когда подходит срок вводить третью дозу) попадают в ловушку: старая инструкция к вакцине Клещ-Э-Вак содержит указание вводить V3 через 12 мес от V2. То есть первые две дозы уже перестают защищать, клещи уже вовсю атакуют на природе, но третью дозу вводить врач отказывается, потому что в инструкции написано 12 мес интервал, ждите мол. Каждый год об этом возникают вопросы, вот и в этом году уже начались. Раньше я разрешал сокращать это интервал, ссылаясь на западные инструкции к вакцинам против клещевого энцефалита, https://www.wanda.be/en/a-z-index/tick-borne-encephalitis-vaccination/ и на позицию ВОЗ по КЭ. https://www.skib-krasnodar.ru/spetsialistam/resursnyj-tsentr/vaktsinatsiya/category/voz Но в 2023 году вышло обновление российской инструкции к Клещ-Э-Вак, в котором это досадное недоразумение было исправлено. https://vk.com/wall-220423251_100 https://t.me/ninavaccina/803 Если вы попали в такую ситуацию - распечатайте вашему педиатру это обновление (оно в приложенном к посту pdf), и сможете его убедить сократить этот срок и ввести прививку своевременно.

Бесплатный курс для родителей. Фонд «Игра» приглашает родителей детей от 1 года до 7 лет, имеющих двигательные нарушения, вызванные повреждениями головного и\или спинного мозга вследствие травм. 10 встреч с эрготерапевтом и физическим терапевтом: ▪️разберем влияние позы на здоровье и активность ребенка; ▪️обсудим актуальные трудности в повседневных рутинах; ▪️наметим ближайшие и реалистичные шаги решения этих трудностей и приступим к их реализации Плюс 4 встречи с педиатром, неврологом, ортопедом и юристом Формат: онлайн-встречи на платформе Zoom. Вторник и пятница 17:00 по московскому времени Старт групп 1 апреля. Приём заявок до 28 марта https://fond-igra.ru/therapy

💉Многие дети очень боятся уколов — они начинают нервничать, плакать или даже кричать, когда видят врача со шприцем. Чтобы малыши легче переносили эту процедуру, мы провели обучение наших педиатров и медсестер. На нем рассказали о технике уколов и правилах проведения вакцинации. Они научно обоснованны — уменьшают болезненность при уколе и частоту реакций после него, например боль и припухание тканей. Мы проверили на себе, насколько легкая рука у наших специалистов. Спойлер: укола даже не почувствовали☺️ Заодно вместе освежили знания. Обсудили, что делать, чтобы ребенок не боялся, а родители меньше переживали. 👉Записаться на вакцинацию можно через бота: @SilkMedical_Bot или по телефону: +995568603868

Любовь к профессии - это … ...когда даешь коллегам колоть в себя физраствор 👨🏻‍⚕️💉

О кривошее Вчера консультировал ребенка, у которого после прыжков на батутах заболела шея, плечи стали на разном уровне и голову щадит и держит в вынужденном положении. Это острая травматическая кривошея, обычно не опасная, связанная с подвывихом первого шейного позвонка. Поднимал статьи (проверить себя, ничего ли не упускаю), и, хотя гуглил на английском, наткнулся на очень приличную русскоязычную статью (это всегда приятно). Рекомендую ее коллегам, особенно две шпаргалки/алгоритма из нее: https://journals.eco-vector.com/turner/article/view/79988/70286 Найденные вчера статьи про приобретенную кривошею тоже сохраню тут, пригодятся https://kidshealth.org/en/parents/torticollis-kids.html https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5659806/ https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11044417/ О врожденных кривошеях тоже гуглилось https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK539857/ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK549778/

Получается, что ни Африка, ни ANCA, тут ни при чем - просто случайные факты. Причин капилляритов мы почти не знаем. Разумеется, красные флаги никто не отменял, и если они появятся, или добавятся новые симптомы, которые в капиллярит не укладываются - придется снова возвращаться к расширенному обследованию. Направил к дерматологу, решать вопрос о подтверждении диагноза биопсией, и о частоте наблюдения в динамике. Капиллярит может долго течь, доставляет косметический дефект и тд - но зато это лучший из всех вариантов которые приходят в голову при пурпуре, согласитесь?) И внутривенный тиосульфат с системным преднизолоном, конечно же, нужно отменять - они вредят больше чем сама болезнь. Вот такой получился диагностический поиск. Я читал о капилляритах раньше, пару раз подозревал при малозаметной не беспокоящей пурпурной сыпи, но такой яркий кейс увидел в практике впервые. Жаль что не могу показать вам фото моего пациента, но поверьте - он весь, как леопардик; на первый взгляд выглядит, словно ему нанесли несколько сотен ударов тонкой резиновой дубинкой, в разные дни (интенсивность очагов разная, словно они на разных этапах заживления). Итого: о капиллярите нужно подумать, когда пурпура не сопровождается нарушением самочувствия, изменениями в анализах крови, держится более 5 дней (особенно более 2 недель) на одном месте, и не объясняется другими диагнозами. Родители отмечают, что сыпь со временем выцветает в центре очага, образуя по периферии пурпурное кольцо (это главный симптом за Майокки). Подробнее - см uptodate и этот интересный обзор:

По этим статьям подходил только капиллярит (он же пигментный пурпурный дерматоз). Их там больше десяти видов, я вчитался - вроде на болезнь Шамберга больше похоже. Но потом посоветовался с дерматологом, и она указала на пурпуру Майокки. Почитал еще подробнее - да, за нее пока больше всего данных (см примеры сыпи из статей на фото под постом). Можете меня проверить сами: Капиллярит https://dermnetnz.org/topics/capillaritis Болезнь Шамберга https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK560532/ Пурпура Майокки https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10294173/ https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7562996/ Пигментные пурпурные дерматозы https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK519562/ Много картинок разных капилляритов https://www.pcds.org.uk/clinical-guidance/capillaritis Обзор по пигментным пурпурным дерматозам https://www.mdpi.com/2077-0383/10/11/2283

Ответ на вчерашнюю загадку по странным пурпурным сыпям в две волны у девочки. https://vk.com/wall-141911698_4216 https://t.me/DrButriy/7488 С большим отрывом лидирует вариант “искать геморрагические лихорадки, тропических паразитов и что там еще можно привезти из Африки”. Я тоже думал сперва в эту сторону, потому что ну что я знаю о геморрагических лихорадках вообще? Эбола, Марбург, Крым-Конго - вот и весь мой ассоциативный ряд, в практике педиатра они крайне редки. И все же я подумал (еще пока шла видеоконсультация) что нет главного критерия - собственно, лихорадки, да и кровоточивость там явно не только пурпурой должна проявляться. Я пообещал семье почитать и посоветоваться с коллегами, после созвона открыл статьи по геморрагическим лихорадкам - и нет, совсем не оно https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK560717/ Тогда я пошел по стандартному алгоритму: найди синдромальную статью и проверь все варианты из нее. Для этого хорошо подошли две статьи из аптудейта https://www.uptodate.com/contents/purpuric-skin-lesions-petechiae-purpura-and-ecchymoses-in-children-causes https://www.uptodate.com/contents/purpuric-skin-lesions-petechiae-purpura-and-ecchymoses-in-children-evaluation Вот их полный текст: