GastroPub

Сценарий 2: НАДжелудочная отрыжка (supragastric belching). Это основной механизм навязчиво частой отрыжки воздухом. Состояние удивительное: Воздух при наджелудочной отрыжке в желудок даже не попадает. Происходит причудливая механическая штука: 1️⃣ Воздух оказывается в пищеводе и еще не попадает в желудок 2️⃣ Верхний пищеводный сфинктер сжимается. Воздух - всё еще в пищеводе. 3️⃣ Диафрагма вдруг опускается и словно поршень в шприце насасывает воздух в нижнюю треть пищевода. Воздух по-прежнему не достигает желудка - и нижний пищеводный сфинктер остается сжатым 4️⃣ Верхний пищеводный сфинктер расслабляется, и воздух весёлым поток устремляется обратно в рот. Фактически наджелудочная отрыжка - это даже не заболевание пищевода. Это вредная привычка диафрагмы и дальняя родственница... икоты.

Механизм отрыжки воздухом бывает разным: Сценарий 1: воздух из ротовой полости добирается до желудка, а потом возвращается в пищевод, а из пищевода - и в рот. Такую отрыжку называют желудочной. 🧩Желудочная отрыжка по своему механизму - явный родственник всем нам знакомой Гастроэзофагеальной Рефлюксной Болезни (ГЭРБ). 🧩Как вы помните, нижняя треть пищевода - нижний пищеводный сфинктер - не должна слишком часто расслабляться. Если она часто расслабляется, в пищевод может выброситься желудочный сок. А может и просто воздух из желудка. 🧩Поэтому при желудочной отрыжке может помочь антирефлюксная операция, фундопликация например. Укрепят хирурги пищевод, и отрыжка пройдёт. 🧩Может помочь и достаточно экзотический препарат Баклофен. Он управляет тонусом нижнего пищеводного сфинктера. Не без возможных побочных эффектов.

Вот алгоритм American Gastroenterology Association (с множеством сложных терминов) для врача, пытающегося понять разобраться в причинах отрыжки. Коллеги поймут, что имеется в виду. Для людей с другими профессии поясню: 🦞Если отрыжка - единственный симптом, это почти никогда не признак опасного заболевания или даже воспаления желудка и пищевода. Отрыжка - это в первую очередь история про неправильное перемещение воздуха, а не про страшное заболевание, которое разрушает органы. 🦞Понятно, что у человека с непроходимостью, например, из-за рака пилорического отдела желудка, будет отрыжка. Но будет и тошнота, и рвота. И еще масса дополнительных симптомов 🦞Если, скажем, ребенок нормально развивается, сам ни на что не жалуется, весело ест любимые продукты и так же весело рыгает после еды, это точно не повод тащить его на гастроскопию. Начнёт на свидания ходить, ему объяснят потенциальные возлюбленные, что это неаппетитно.. 🦞Если гастроскопия уже была, никаких значимых находок не было (а только описали пресловутый "поверхностный гастрит", но отрыжка сохраняется, в подавляющем большинстве случаев именно повторная гастроскопия ничего не объяснит и не поможет лечить.

Хочу сегодня немного поговорить об отрыжке. Чтобы не запутаться, сперва определимся с понятиями: 🇷🇺Отрыжка (в русском языке) обозначает выход воздуха или пищи или желудочного сока из пищевода в рот. Различают "отрыжку кислым", "отрыжку пищей" и "отрыжку воздухом". 🏴󠁧󠁢󠁥󠁮󠁧󠁿В английском языке есть отдельный термин именно для отрыжки воздухом - belching. Вот об это отрыжке, отрыжке воздухом сейчас расскажу. Но сперва - пара вводных: 💨В желудке воздух есть всегда. Взгляните на снимок внизу. Под диафрагмой виден "газовый пузырь желудка". 💨Всякий раз, когда мы едим, жуём, пьем и говорим, мы заглатываем какое-то количество воздуха. Некоторые люди непроизвольно проглатывают слишком много воздуха. Эту привычку называют аэрофагией. 💨Воздух из желудка периодически в норме выходит через пищевод в рот. Это физиологичная отрыжка. У совершенно здорового человека отрыжка происходит около 30 раз в день. 💨Именно поэтому собственно симптомом, непременно требующим визита к доктору, по-хорошему считают не отрыжку как таковую, а отрыжку, мешающую разговаривать, то есть заметно снижающую качество жизни P.S. 🤿На всякий случай (а то и так иногда люди думают). Даже при очень частой отрыжке, выходящий воздух - не газ из кишечника. Газ в кишечнике пахнет так как пахнет кишечный газ - туалетом. Газ образуется преимущественно в толстой кишке и не может подняться до пищевода, пролетев несколько метров тонкой кишки.

Завершая тему хронического панкреатита. Я работаю не один год. И настоящий хронический панкреатит встречал редко. По пальцам пересчитать. Возможно, ко мне эти пациенты просто не доходили. Не исключаю. Но зато помню десятки (это не преувеличение) случаев гипердиагностики. Хронический панкреатит не ставят по УЗИ (за редким исключением), не ставят по боли в левом подреберье, не ставят по копрограмме, болезненности при пальпации живота, жирному стулу, "манной крупе" на гастроскопии, налёту на языке, красным каплям Тужилина. Даже низкая эластаза не всегда признак панкреатита.

От Андрея Геннадьевича (на которого вы подписаны же, правда?)

На всякий случай: 😼Если вам поставили панкреатит, потому что при УЗИ были "диффузные изменения", а само УЗИ делали не в реанимации - скорее всего, у вас НЕ панкреатит 😼Большинство панкреатитов возникают или от большого количества алкоголя, неудачного лекарства, мелкого камня в желчных протоках/пузыре или зашкаливающих триглицеридов. Есть и, увы, аутоиммунный и наследственный панкреатиты. 😼К сожалению (большому), прогрессирующий хронический панкреатит не всегда излечим: мы можем только устранить дополнительные факторы риска, обезболить, наладить всасывание продуктов (в том числе добавляя ферменты извне) 😼 Современные ферменты - те, что с оболочкой, как Креон, Эрмиталь - не требуют дополнительного приема ингибитор протонной помпы (Омеза и т.п.). 😼 Ингибиторы протонной помпы не мешают работать ферментам поджелудочной железы. Ее ферменты выделяются не в желудок, где кисло. А в 12-перстную кишку. Пить ферменты вдогонку к Омезу просто так не надо. Омез, строго говоря, скорее уж увеличит эффективность ферментной заместительной терапии, так-то

При этом 🫥Ферментные препараты по-настоящему нужны очень-очень-очень немногим людям: нужно болеть муковисцидозом или фактически утратить часть железы из-за операции или перенесенного (настоящего) панкреатита. 🫥Тогда ферменты принимаются не какими-то курсами и не "столько-то рад в день". Их пьют пожизненно (!) и с каждым (!) приемом пищи. 🫥Да и дозы при этом - не жалкая таблетка Мезима, а 45, а то и 90 тысяч единиц липазы с каждой едой 🫥Резюме: если вам действительно нужны ферменты, но вы боитесь привыкания, боитесь навредить своей и так поврежденной поджелудочной железе - это лишний страх. Лечитесь на здоровье!

"Я боюсь принимать ферменты: они посадят мою поджелудочную железу" 💆К счастью, нет. На количество сока, который выделит поджелудочная железа, не влияют принятые "извне" ферменты - Креон, Панзинорм и Мезим. 🌼Железа выделяет сок под действием холецистокинина и секретина. На выработку этих гормонов ферменты в таблетках не влияют. 🍂Железа от препаратов не атрофируется: то, что она может произвести, она произведёт. У нее как бы нет обратной связи о содержании ферментов в просвете кишечника 😵По этой же причине, ферменты не уменьшают боль при панкреатите. Идея, что Креон во время приступа панкреатита "уменьшит нагрузку" на железу, она на время отключится и не будет болеть, - увы, идея эта себя не оправдала

Второй вариант коммуникации мне кажется более эффективным. 👻Фраза: "клянусь, это не Крон, поэтому не пейте азатиоприн" не уменьшает тревогу. Прием азатиоприна становится своеобразным охранительным поведением. Ведь в голове остается идея: "если это Крон, то надо срочно что-то делать" 🥰Формулировка может быть иной: "даже если это Крон, не всегда что-то надо делать и не всегда что-то надо делать срочно." "даже при большей уверенности в диагнозе - откровенных язвах в кишке - не все люди в принципе нуждаются в азатиоприне".

"Мы советуем воздержаться от раннего назначения тиопуринов (=азатиоприна) пациентам с впервые выявленной болезни Крона для поддержания ремиссии"

Вариант 2: 🤝Понимаю, почему возникла гипотеза о болезни Крона. Мне кажется, что этого заболевания у Вас нет. Однако, я понимаю коллег: действительно, при некоторых формах болезни Крона лучше не откладывать прием азатиоприна. Обычно при протяженном поражении тонкой кишки, при исходно имеющихся осложнениях, при перианальных проявлениях.. 🤝А что нам советуют эксперты при не таких агрессивных формах болезни Крона? Представьте - они рекомендуют не торопиться с азатиоприном. Назначить щадящее лечение местными препаратами (будесонидом, в первую очередь) и понаблюдать. 🤝Если заболевание распространится или если будесонидом придется пользоваться слишком часто, тогда уж мы начнем лечение азатиоприном.. 🎂...и (при такой неагрессивной форме болезни Крона, как у Вас) точно не опоздаем с лечением. Процитирую европейский консенсус по лечению болезни Крона:

Вариант 1: сказать, как есть: 🎩Не волнуйтесь, у вас не болезнь Крона. Кальпротектин может быть повышен в первые пару месяцев после любой случайной инфекции. Эрозии в сигмовидной кишке могут встречаться и у совершенно здорового человека, и уж точно - при случайных инфекциях. 🎩Даже если эти эрозии - это что-то плохое, первый признак болезни Крона, боли в животе, изжогу и вздутие живота очень сложно объяснить этими эрозиями. 🎩 Кальпротектин - так себе диагностический тест для острых ситуаций. Изучен он при достаточно продолжительных симптомах, когда не хочется делать колоноскопию, когда симптомы выглядят безопасными, а мы - врачи - все же хотим подстраховаться. 🎩Не стоит ждать, что насморк при простуде пройдет за три часа, кашель при бронхите отступит через сутки, а кальпротектин нормализуется за неделю. 🎩Это не Крон. Отменяйте азатиоприн и живите дальше. По существу всё верно. Но вот будет ли такая коммуникация эффективна? Не ставит ли она пациента перед выбором "верю/не верю". Почему пациент, имеющий другую профессию, должен решать, кому он доверяет: скептику-мне или более осторожному, если угодно, коллеге, считающему, что это Крон? Так что можно попробовать рассказать о ситуации по-другому...

История (с приёма) о поспешной и излишней диагностике 🏜️Заболел у человека живот, в разных отделах, несколько разладился стул 🔦Спустя 3 недели, случилась колоноскопия, больше по собственной инициативе. В сигмовидной кишке обнаружились пара эрозий. Не язв. Гистологические изменения невнятные. ⛽Симптомы очень быстро прошли: то ли помог месалазин, то ли вскоре назначенный будесонид, то ли ...время. Но вот гипотеза о болезни Крона осталась. 🎃 Из-за этой гипотезы уже после исчезновения каких-либо симптомов был назначен азатиоприн, следуя правилу "все люди с болезнью Крона должны пить азатиоприн" ☔ Полтора года никаких признаков болезни Крона нет: полное спокойствие в анализах крови, в норме кальпротектин, а две колоноскопии не обнаруживают изменений. 🎰Живот же периодически побаливает. Отменять азатиоприн страшно - а вдруг болезнь Крона вернётся! Пить - тоже неохота: все же азатиоприн - не откровенно безопасная Пентаса. Как и что в ответ на это рассказать? Мне кажется, есть два пути:

Есть классная теория заговора: будто флешмоб "вот моя фотография в 21 год" задуман для тренировки нейросетей, чтобы Фейсбук потом заменил нас всех на цифровые копии, а нас самих отдали масонам-ящерикам на съедение Ну и ладно. Будет у меня цифровая копия ролевика:

У меня в Инстаграме не хватает 600 подписчиков для красивой цифры в 30к. https://www.instagram.com/golovenkoalexey