Заметки детского врача

Я прослушал новое расследование Насти Красильниковой "Творческий метод" (седьмой сезон подкаста "Дочь разбойника"), прочел десятки постов "с обеих сторон" и сотни комментов под ними. Я слушал и прежние подкасты Насти, и считаю их крутой журналистской работой, наделяющей автора и ее команду большим кредитом доверия, помимо самих представленных в расследовании доказательств. Артист, о котором идет речь, мне тоже важен, многие его тексты очень откликаются, очень своевременно выходили и сильно поддерживали меня (другие не откликаются и порой триггерят, но я списывал это на "правила игры" в рэп-культуре, на браваду). Я хотел написать сразу что-то большое, но побоялся что мне не хватит красноречия и формулировок. Потом я стал читать посты других, видеть как у многих умных и хороших людей съезжают акценты и происходит подмена понятий, а у людей с правильными акцентами и очень созвучными мне мыслями - разверзается ад в комментариях. Мы с Катей возвращаемся в разговорах к этой теме каждый день, в итоге пришли к следующим тезисам, которые все же хочу зафиксировать: 1) Насилие - это всегда насилие. Физическое, сексуальное, эмоциональное, психологическое. Оно оставляет послевкусие, которое сложно с чем-то перепутать. И приводит к последствиям, которых сложно избежать. 2) Молчат о насилии часто годами, потому что "сама виновата", "да что ты придумываешь", "ну, это не насилие", "посмотри как плохо другим вот там-то, есть вещи поважнее/похуже", "не ломай ему судьбу", "все равно ничего не докажешь" + это стыдно, это страшно, это отрицается обществом, ты боишься что к тебе станут плохо относиться. Так а все-таки: "Почему ты тогда так долго молчал(а)?!" 3) Любая война, захват заложников, убийства, выдача замуж против воли, злоупотребления властью, "бьетзначитлюбит" - это все насилие. Давайте признавать черное - черным уже на старте, тогда и насилия в глобальном масштабе будет становиться меньше.

Коллеги, новая загадка. О ребенке с необычно медленной динамикой петехиально-пурпурной сыпи За дистанционной консультацией обратились родители девятилетней девочки. Встречала Новый год с родителями в Танзании (Африка), в конце января вернулась в Россию, успела выйти в школу. Через неделю после возвращения в Россию, заболела тяжелым гриппом А, на фоне которого возникла бледная геморрагическая сыпь на голенях, которую скорая помощь приняла за первые признаки менингококковой инфекции, госпитализирована в инфекционный стационар. Сыпь имела вид “скопления петехий”, очаги до 1 см диаметром, была ограничена голенями, имела очень медленную динамику. Менингококцемия исключена (как и идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, IgA васкулит, болезнь Виллебранда и прочее очевидное), суставы и живот не болели, ребенок пролечен от гриппа, выписана домой, вернулась в школу. При этом петехиальная сыпь побледнела, но осталась на голенях, убывает очень медленно, пятно выцветает в центре, а по периферии контур из мелких петехий держится более 2 недель на одном месте. Спустя неделю в школе снова заболела ОРВИ, но в этот раз обсыпало гораздо масштабнее и ярче, пятнами (в виде скоплений мелких петехий) до 2-3 см в диаметре, иногда сливных - все ноги, руки, живот, ягодицы; меньше спину. Лицо чистое совсем. Госпитализирована в гематологический стационар, проведено расширенное обследование, все анализы в норме, включая коагулограмму (кроме ANCA 1:10, при норме менее 1:40), выписана с невнятно сформулированным синдромальным диагнозом, без конкретики, продолжает получать дома капельницы с тиосульфатом натрия и преднизолоном. Рекомендована консультация иммунолога в центре Рогачева в Москве, назначена дата приема через месяц. Родители опасаются так долго ждать, боятся лейкоза и других ужасов, пришли за вторым мнением ко мне. При этом девочка чувствует себя хорошо, не было и нет суставного синдрома, гепатоспленомегалии, потери веса, слабости, изменений в анализах (кроме небольших воспалительных изменений, вполне коррелирующих с гриппом, а затем с ОРВИ). Мама, папа и младший брат (бывшие с ней в Танзании) здоровы. Фотографии сыпи предоставить не могу (нет согласия родителей). Но предлагаю пораскинуть мозгами и почитать. Ответ (мою версию происходящего, по крайней мере) дам через сутки, фото сыпи моей версии диагноза (из учебников и обзоров) приложу к посту. #Бутрий_загадки #Загадки_Бутрий

Пост с демонстрационными материалами про тимпаностомию Иногда педиатру приходится направлять ребенка на шунтирование барабанной перепонки (тимпаностомию) к ЛОР-врачу, что вызывает много вопросов у семьи. Чтобы лучше понимать самому как проводится эта небольшая операция, и лучше объяснять это родителям, полезно иметь под рукой демонстрационные материалы: фото и видео. В этом посте собрал несколько полезных фотографий/схем, и сделал коллаж из пяти англоязычных роликов с включенными субтитрами (автоперевод на русский - корявенько, но понять можно). https://vkvideo.ru/video-141911698_456239388 Исходные ролики лежат тут: Myringotomy for Ear Infection https://youtu.be/dCCh5mI3f8Q ENDOCSOPIC MUCOID OTITIS MEDIA DRAINAGE https://youtu.be/cBMxxI6hKNM Tympanostomy (Pressure Equalization) Tube Placement in an Awake Patient https://youtu.be/ED1j9QcpEuI Ear Tube Surgery https://youtube.com/shorts/AzqT9pIVmMs Myringotomy, Ventilation tube insertion (Shepard) https://youtu.be/onww_yRPgMw

Мораль: не забывайте о функциональных расстройствах, коллеги. Их много и они иногда проявляются очень вычурно, и имитируют большую проблему. Взвешивайте тщательно, нужны ли дополнительные обследования, особенно пугающие ребенка, точно ли без них не обойтись. Понимаю, исключить органику очень хочется, а полагаться только на анамнез и свой осмотр - иногда очень тревожно для врача. Но если назначенные вами обследования усугубят симптомы, то вы нарушите принцип “не навреди”.

Кейс о девочке, которая вдруг разучилась глотать За дистанционной консультацией обратилась мама шестилетней девочки, мать в слезах и большой тревоге - ребенок в последние два дня испытывает проблемы с глотанием, давится, закашливается, жидкая еда начала иногда вытекать из ноздрей. Цитата: “При попытке пить воду, чай, жидкость попадает в нос, выливается через нос, если приподнять подбородок, жидкость идет в горло, когда пьет через трубочку меньше, говорит и грубую пищу глотать иногда трудно - ранее такого не было никогда”. Анамнез: девочка соматически здорова, развивается по возрасту. Чувствительная, тревожная, есть малые моторные тики, у старшей сестры эпилепсия. После медицинской процедуры (МРТ, наркоз) появилась тревога, страхи, панические атаки, психиатр поставил генерализованное тревожное расстройство, получает медикаментозную терапию, при попытке отменить ее - панические атаки возвращаются. Накануне вся семья болела респираторным вирусом. Два дня назад девочка по своему желанию ничего не ела весь день (взрослые в семье соблюдают религиозный пост - подражала им), и после 12 часов без еды начались эти странные эпизоды нарушения глотания. Ситуация длится уже 2 суток, симптомы то проходят и ест понемногу, малыми порциями но без проблем, то снова обостряются - и тогда девочка опять давится, еда затекает в хоаны, паникует и рыдает. При этом ребенок нормально сглатывает слюну, и когда отвлекается (на мультфильмы) давится реже, чем когда сосредоточена на глотке́. § Ваша тактика, коллеги? Что бы сделали вы? Расскажу как действовал я. Прежде всего надо понять, это органическое или функциональное? То есть в этом пианино порваны струны и клавиши выломаны, или оно просто расстроено? Гуглим какую-нибудь статью по детским дисфагиям на приличном сайте и пробегаемся по перечню основных причин и их красным флагам: https://www.stanfordchildrens.org/en/topic/default?id=dysphagia-in-children-90-P01991 (это попроще) https://jamanetwork.com/journals/jamaotolaryngology/article-abstract/2756218 https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0031395513000692?via=ihub (эти с доступом через Sci-Hub) Не вижу никаких красных флагов за органическую патологию: ни дисфагии во сне, ни других признаков псевдобульбарного синдрома (осиплости и ухудшения четкости речи), ни травм, ни инфекций, ни симптомов вне принятия пищи и тд. Единственное к чему можно придраться (и то, если уж совсем параноить), так это к лекарствам, которые ребенку назначены от панических атак - ну вдруг у них в побочных эффектах есть дисфагия? Теперь давайте посчитаем “баллы” за функциональное расстройство: тревожная девочка, паникующая мама, панические атаки в анамнезе, резкий старт после однодневного поста, непостоянство симптомов, отсутствие других симптомов кроме собственно дисфагии и тд. В общем я рассказал маме что такое функциональные расстройства и чем они отличаются от органических (и подчеркнул что я убежден что тут функциональное), объяснил что любые дополнительные обследования сейчас усугубят симптомы (из-за чрезмерного внимания к процессу глотания, из-за пугающих визитов к врачам и обследованиям, из-за усиления ипохондрических настроений в семье). Дал красные флаги (если они появятся - срочно вернуться к врачу и пересмотреть диагноз “функциональное”). Сказал что происходящее с девочкой - это либо псевдодисфагия (страх аспирации) https://www.verywellmind.com/what-is-the-fear-of-choking-2671885 либо фагофобия (страх делать глоток) https://www.verywellmind.com/what-is-the-fear-of-swallowing-2671906 Обучил кормить медленно, чайной ложкой (объем сопоставим с глотком слюны). Попросил не акцентировать внимание на проблеме, успокоиться и заражать спокойствием ребенка. И симптомы быстро пошли на убыль, мама присылает видео спокойно глотающего довольного ребенка ))

Подробнее почитать о пневмонии родителям: https://www.kidshealth.org.nz/pneumonia/pneumonia-in-children https://kidshealth.org/en/parents/pneumonia.html https://www.cedars-sinai.org/health-library/diseases-and-conditions---pediatrics/p/pneumonia-in-children.html Посмотреть на видероликах как выглядит одышка, тахипноэ и втяжение уступчивых мест грудной клетки у детей с пневмонией (и другими заболеваниями легких): https://www.kidshealth.org.nz/signs-that-children-are-struggling-to-breathe https://youtu.be/yBVk_Bnyadc https://youtu.be/qsFR8evfrK8 Для коллег приложу под постом статью из аптудейта, кто захочет вчитаться подробнее в диагностику. PPS слайды под постом взяты из моего вебинара по кашлю у детей, он лежит здесь: https://academy.docmed.ru/butriy

Диагноз пневмонии следует предполагать у младенцев и детей с респираторными симптомами, в частности, кашлем, тахипноэ, втяжением уступчивых мест грудной клетки и аномальными результатами физикального обследования легких. Диагноз пневмонии может быть поставлен клинически у детей с лихорадкой и анамнезом или физикальным осмотром, подтверждающим инфекционный процесс в легких, с симптомами или признаками респираторного дистресса. Рентгенограммы не нужны у детей с легкой формой пневмонии. Тахипноэ, раздувание крыльев носа, хрюкающее дыхание, втягивание уступчивых мест при дыхании, и признаки гипоксии - повышают вероятность пневмонии. Отсутствие тахипноэ помогает исключить пневмонию; отсутствие других признаков — нет. В странах с ограниченными ресурсами, где наблюдается высокая распространенность пневмонии, один положительный респираторный признак повышает вероятность наличия пневмонии. Всемирная организация здравоохранения рекомендует использовать признак тахипноэ (> 60 вдохов/мин у младенцев <2 месяцев; > 50 вдохов/мин у младенцев от 2 до 12 месяцев; > 40 вдохов/мин у детей от 1 до 5 лет; и > 20 вдохов/мин у детей ≥ 5 лет) в качестве единственного критерия для определения пневмонии у детей с кашлем или затрудненным дыханием. В развитых странах, с более низкой распространенностью пневмонии, для повышения уверенности в наличии пневмонии необходимо выявить несколько ее респираторных признаков (например, гипоксия, локальные хрипы, раздувание крыльев носа, втяжения уступчивых мест грудной клетки). Рентгенологическое подтверждение. Инфильтрат на рентгенограмме грудной клетки подтверждает диагноз пневмонии у детей с соответствующими клиническими данными, хотя рентгенограммы грудной клетки следует интерпретировать с осторожностью у детей с астмой и сопутствующей вирусной инфекцией. Рентгенограммы следует назначать детям, которым требуется госпитализация, детям с неопределенным диагнозом, а также детям с тяжелой, осложненной или рецидивирующей пневмонией. Рентгенологическое подтверждение не требуется у детей с легкой, неосложненной инфекцией нижних дыхательных путей, которые будут лечиться амбулаторно. Рентгенологические данные не могут надежно различать бактериальную, атипичную бактериальную и вирусную этиологию пневмонии. Рентгенологические данные должны использоваться в сочетании с клиническими и микробиологическими данными для принятия терапевтических решений.

Ни убавить ни прибавить, что называется. Давайте еще раз, более простым языком: чтобы не пропускать пневмонию - достаточно считать частоту дыхания и следить за другими признаками одышки https://vk.com/wall10208768_6571 При подсчете дыхания следуйте правилам: - ребенок должен быть спокоен, занят тихой игрой или спать - считайте только вдохи, и всегда за 60 секунд (а не за 15 секунд, а потом умножать на 4) - каждый градус лихорадки учащает дыхание примерно на 5 вдохов в минуту. То есть, если ребенок 1,5 лет (с кашлем и признаками острого заболевания) дышит в покое и при нормальной температуре тела 43 вдоха в минуту - то это тахипноэ и следует подозревать пневмонию. Но если у этого ребенка 39,2 - то 43 вдоха будут нормой, сперва снижайте температуру, потом ждите ВОЗовские “не более 40 вдохов”. При 39,2 норма станет до 50 вдохов в минуту. Ну и самое важное: НЕ НУЖНО ДЕЛАТЬ РЕНТГЕНОГРАММУ легких ребенку без тахипноэ! Даже если там есть какой-то спорный очажок, это не повлияет на нашу тактику лечения (антибиотик все еще будет не нужен), но заметно усилит тревогу семьи и даже врача. Рентгенограмма нужна только детям с наличием факторов риска в анамнезе, или наличием тахипноэ при осмотре. Dixi! PS И обратите внимание: ни аптудейт, ни любой другой современный источник - не рекомендует контрольную рентгенограмму (не надо делать снимок всем подряд после лечения). Контрольный снимок требуется только при плохом ответе на терапию, и/или при наличии факторов риска.

Пост о пневмонии, или “А оно вниз не опустится?” Воспаление легких (пневмония) является опасным заболеванием, иногда первичным (развивается сразу, у ребенка который вчера был здоров), чаще вторичным (развивается как осложнение ОРВИ или гриппа). Любая “простуда” теоретически может привести к пневмонии, это вызывает тревогу у родителей, страх что кашель/мокрота “опустится вниз”, желание дать антибиотики, средства от кашля или иммуномодуляторы “чтобы не опустилось”. Вопросы о вероятности развития осложнения в виде пневмонии амбулаторный педиатр слышит от родителей каждого третьего ребенка с ОРВИ, и, разумеется, сам опасается этого. На то чтобы не пропустить пневмонию - направлена львиная доля “красных флагов” при ОРВИ: https://vk.com/wall-141911698_1255 https://t.me/DrButriy/1490 Многие родители тревожатся настолько сильно, что почти заставляют педиатра дать антибиотик заранее. Многие врачи боятся бактериальных осложнений (прежде всего пневмонии) настолько сильно, что привыкли давать антибиотик любому ребенку, если он лихорадит трое суток и пока не началась положительная динамика лихорадки. Потому что за избыточное назначение лекарств российского врача не накажет никто, а вот за недодиагностику и “пропущенный” диагноз - накажут запросто. Постепенно диагноз пневмонии в педиатрии превратился в жупел, пугалку. Его подозревают и им пугают родителей намного чаще, чем на то есть реальные основания. Врачи стационара выставляют “пневмонию” почти любому кашляющему ребенку, особенно, если есть хрипы (и уже неважно какие именно хрипы): и потому, что по ОМС “пневмония” оплачивается больнице лучше чем “бронхит” или “ринофарингит”; и потому что в эпоху врачей-блогеров и популяризации доказательной медицины, многие родители с настороженностью относятся к назначению антибиотиков, спрашивают врачей на чем основано такое назначение - а если им сказать что у ребенка ЖЕ ПНЕВМОНИЯ, то они пугаются и спрашивать перестают обычно. Рентгенологи, которые воспринимаются как “истина в последней инстанции” в вопросе “так есть пневмония или нет” тоже заразились этой “болезнью” и либо пишут заключения в стиле “я не сказала да, Милорд - вы не сказали нет” (“нельзя исключить очаг пневмонии в S6 справа, сопоставить с клиническими данными”, - и тд), либо и вовсе выбирают сгустить в любой непонятной ситуации, категорично пишут “пневмония” там где уплотнение с трудом просматривается. Все это приводит к большой тревоге родителей, к избыточному назначению антибиотиков, к профанации диагностики и недополучению детьми адекватной терапии. Например, у меня нередко на приеме (очном или дистанционном) дети, родители которых заходят с запросом У РЕБЕНКА ВОСЕМЬ ПНЕВМОНИЙ ЗА ЭТОТ ГОД!!!!!, но при сборе анамнеза оказывается что все это были обструктивные бронхиты https://vk.com/wall-141911698_3651 https://t.me/DrButriy/5897 Подбираю им адекватную базисную терапию, убираю триггеры - и “пневмонии” заканчиваются. Это рождает большое недоверие к коллегам, привычку перепроверять, самому пересматривать рентгенограммы. Во врачебных чатах и группах регулярный запрос: “Посмотрите со мной снимок, пожалуйста. Рентгенолог описывает пневмонию, а я не вижу. Это он перебдел или я плохо читаю снимки?!” ТАК КАК ЖЕ ОТЛИЧИТЬ ПНЕВМОНИЮ ОТ ПЕРЕСТРАХОВКИ?! Родителю, или даже врачу? Давайте вернемся к основам. Ключевой признак пневмонии - это не долгая температура, не “бактериальные” изменения в анализах, не сильный кашель и даже не спорные изменения на рентгенограммах (если уж на то пошло, при настоящей пневмонии ни у кого не возникнет сомнений есть ли на снимке очаг в легких - он будет очень очевидным) - это все косвенные признаки. Главный признак пневмонии - это ТАХИПНОЭ (учащение дыхания в покое выше возрастной нормы). Это очень простой критерий, и следить за ним вполне под силу родителю без медицинского образования, и тем более врачу. Далее цитата из UpToDate, приведу дословно, чтобы не быть голословным:

Вижу, плоховато читаются текстовые слайды в формате картинок. Вот вам тогда они в формате pdf, там все четко

ШАГ 1 Объяснение природы боли/расстройства, заверение что обследование не показало опасных причин для этих симптомов у ребенка, заверение что прогноз благоприятный. Настойчивая рекомендация прекратить бесконечные обследования, прекратить активные выспрашивания симптомов у ребенка, возвращение ребенка в рутину дня (школа, кружки, спортивные секции, встречи с друзьями, хобби). Выдача семье списка красных флагов (опасных симптомов, появление которых потребует срочного визита к врачу и повторного обследования). Составление плановых чекапов (раз в 3-12 мес сдать кровь на то и это, повторить УЗИ, и с этими результатами посетить врача). Обсуждение реалистичных целей лечения (цель не в том чтобы боль/тошнота прошла раз и навсегда - такая цель слишком завышена, и невозможность ее достичь будет фрустрировать ребенка; цель в том чтобы минимизировать эту боль/симптомы, и чтобы она/они перестали мешать ежедневной деятельности ребенка). Часто одного этого шага достаточно чтобы ребенок и семья успокоились, ребенок перестал придираться к каждому неприятному ощущению в животе, и проблема ослабла, или даже прошла. ШАГ 2 Если первый шаг не помог - пробуем подключать симптоматическое лечение: обезболивающие, спазмолитики, пробную диету (lowFODMAP или другую), слабительные, клетчатку, пробиотики и тд. При абдоминальной мигрени - триптаны, а иногда и базисную терапию. На этом шаге также бывает полезно подключить психолога или психотерапевта, наладить качество сна, пролечить железодефицитную анемию и другие дефициты (если они есть). ШАГ 3 Если все это не помогает несколько месяцев - пора подключать антидепрессанты. Трициклические или СИОЗС, смотря с чем мы столкнулись (это можно сделать и без психиатра). На этом этапе следует обсудить вариант консультации психиатра (исключить коморбидные психиатрические состояния, оптимизировать подбор антидепрессантов) и подключения других препаратов из его арсенала. Подробнее о подходе к ребенку с хронической болью в животе рассказывал тут: https://youtu.be/W0BXSjfhUaQ О диагностике/лечении функциональных расстройств у детей в целом - тут: https://youtu.be/3zLU60OUmmM До встречи завтра на вебинаре (кто не сможет онлайн - далее он будет доступен в записи).

Пост о хронических болях в животе у детей Уже завтра состоится мастерская ДокмедАкадемии, где я буду рассказывать о диагностике и лечении острых и хронических болей в животе у детей с ракурса амбулаторного педиатра. Слушателям будет доступна pdf-презентация с множеством переводных схем и таблиц, подборка интересных обзоров и гайдов, на основании которых я готовил эту презентацию, и разумеется, возможность задавать вопросы и дискутировать в чате слушателей вебинара. Приобрести доступ к вебинару можно здесь: https://academy.docmed.ru/butriy https://t.me/docmed_universe/1311 Несколько важных слайдов из завтрашней презентации и обзорную статью Американской академии педиатрии по хроническим болям https://publications.aap.org/pediatrics/article-abstract/115/3/812/67247/Chronic-Abdominal-Pain-in-Children?redirectedFrom=fulltext - выкладываю в блог (см под постом). Хронические боли в животе у детей - это очень частая жалоба в любом возрасте. Их можно разделить на органические (связанные с нарушением анатомии, и/или иннервации, и/или инфекционным поражением органа) и функциональные (когда нарушается только функция, без глубоких поражений). Все родители “хотят” чтобы причина боли в животе у их ребенка была органической. Потому что так легче понять эту причину, легче в нее поверить / ее принять, и есть четкие алгоритмы лечения. Все врачи тоже “хотят” чтобы причина боли в животе оказалась органической. Потому что тогда ее можно подтвердить “золотым стандартом диагностики”, а значит в ней не придется сомневаться после постановки диагноза. Потому что ее легко объяснить (а часто и показать - на снимках КТ/МРТ или видео с эндоскопа) родителям и ребенку. Потому что есть четкие протоколы лечения. Но правда в том, что подавляющее большинство причин хронических болей в животе - связано именно с функциональными расстройствами. Здесь врач часто не чувствует почвы под ногами, потому что анализами такой диагноз не подтвердить - только набором клинических критериев. Потому что сложно объяснять родителям, как такая масштабная проблема, испортившая жизнь ребенку и истощающая всю семью - может быть вызвана такой невнятной и трудноосязаемой причиной. Потому что не очень понятно как следует помогать, а если понятно - то зачастую под рукой нет необходимых инструментов и помогающих специалистов. Потому что функциональные (психосоматические) диагнозы очень стигмованы в обществе, и врачи боятся их озвучивать, опасаясь агрессии от родителей в стиле: “Самому тебе надо к психологу, доктор!” Ну и потому что врачу, как и родителю, очень трудно с неопределенностью, врач боится пропустить за функциональным расстройством органическую патологию, навредить ребенку запоздалой диагностикой, получить претензии или иск от родителей, испортить себе репутацию и тд. Поэтому многие врачи предпочитают бесконечно часто и избыточно глубоко обследовать детей, назначать множество смежных консультаций, и бесконечно перестраховываться (ничего при этом не объясняя семье, и только разогревая тревогу). А еще функциональные расстройства требуют от врача гораздо более прокаченных навыков коммуникации, чтобы грамотно объяснять механизмы возникновения боли, объяснять почему вторичная выгода ребенка от такой болезни не является первопричиной, но может затруднять лечение. Объяснять при чем тут тревога, чем именно может помочь психолог и тд. Бережно и убедительно доносить до взволнованных родителей тонкие акценты и баланс. В слайдах под постом перечислены основные органические причины боли в животе, основные функциональные, и способы отличить одно от другого. Если подтверждаем органическую причину - открываем гайды/обзоры по ней и смотрим как лечить; как правило, по каждой разработаны четкие алгоритмы. Если подтверждаем функциональную причину, то я обычно даю родителям трехшаговый алгоритм помощи ребенку с функциональным расстройством (большая часть из которых является соматоформными):

§ Что делать, если пересдали мочу 2-4 раза, собирали так чисто как только могли, но лейкоциты явно остаются повышенными. А кроме того, обнаружили и микрогематурию (повышение эритроцитов в моче), а то и протеинурию (повышение белка в моче). Выполнить УЗИ и отдавать урологу/нефрологу. Или (если ситуация выглядит безопасной: белка менее грамма, и эритроциты повышены тоже совсем немного) самому покрутить по алгоритмам микрогематурии: https://www.rch.org.au/clinicalguide/guideline_index/haematuria/ https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8815596/ https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1879522611000054 И алгоритмам протеинурии: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK564390/ https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2017/0215/p248.html https://cavuhb.nhs.wales/files/welsh-clinical-network-for-paediatric-nephrology/guidelines-for-the-management-of-proteinuria-pdf/ § Что делать, если пересдали мочу 2-4 раза, собирали так чисто как только могли, но лейкоциты явно остаются повышенными, а эритроциты и белок в норме? Называть это “стерильной пиурией”, покопать в сторону ее причин (они довольно редкие), и если “раскопки” намекают на что-то подозрительное - отправить к профильному узкому специалисту (урологу, нефрологу, гинекологу, ревматологу, гематологу и тд - смотря кому больше по профилю). По стерильной пиурии у взрослых информации больше (да и мочу они правильно собирают чаще), у детей пока видел совсем мало статей. Кратко/вскользь упоминается много где, например https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK599548/ Подробно пока видел только в этой статье: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8114235/ Можно использовать ее как чек-лист для проверки, чтобы ничего не упустить. Также можно почитать непедиатрические статьи: https://pavilionhealthtoday.com/fm/assessment-of-sterile-pyuria-in-primary-care/ https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1410052 https://bjgp.org/content/bjgp/66/644/e225.full.pdf PS Не следует путать стерильную пиурию с бессимптомной бактериурией. Вторая тоже нередко объясняется банальным дефектом сбора мочи (особенно когда в посеве определяется более одного возбудителя), но давно и подробно описана как отдельный вид ИМП, почти всегда безопасный/самопроходящий, и почти никогда не требующий лечения. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK441848/ https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2020/0715/p99.html