Заметки детского врача

Пост о коммуникативных кейсах Когда ты начинающий врач, ты слишком сосредоточен на том чтобы не перепутать диагнозы, ничего не упустить из симптомов, нигде не “накосячить” в назначениях. А еще на том, что о тебе подумают и будут ли уважать. Эмпатия, открытые вопросы, терпеливая работа с тревогами семьи - кажутся непозволительной роскошью, не до того. Пациенты, которые всего этого от тебя ждут/требуют - вызывают раздражение и кажутся неприятными и навязчивыми. Но по мере накопления опыта, все чаще начинают попадаться клинические ситуации, в которых мало стандартного беглого сбора анамнеза и осмотра. Чтобы отличить соматический диагноз от функционального и верно сориентироваться в тактике (агрессивно обследуем или настойчиво успокаиваем) - придется подробно собрать анамнез и войти в доверие семьи. Чтобы выставленный диагноз устроил семью, назначения выполнялись, и семья не бегала за пятым-пятнадцатым мнением - придется научиться активно слушать и доходчиво терпеливо объяснять. Это все непросто, но если этому научиться - то получится помогать тем, кому раньше не получалось, и начнете слышать: “Спасибо, доктор, мы были более чем у десяти врачей, и вы первый кто нас выслушал, кто нам нормально объяснил что происходит, и дал внятный план действий!” Все эти навыки требуют 1) крепкого понимания матчасти, основ проблемы, четкой генеральной стратегии; а также понимания и уважения трудностей семьи, и 2) многократной тренировки и опыта. Первое я постараюсь дать на двух ближайших вебинарах, второе - придется нарабатывать самим. Два летних вебинара, про расстройства питания младенцев, и про соматоформные/психосоматические заболевания у подростков - это классические “коммуникативные кейсы”, то есть при работе с такими семьями у вас не получится быть отстраненным и сухо следовать протоколу (иначе не сможете ни разобраться ни помочь): придется качественно собирать анамнез чтобы не пропустить соматические причины и/или соматические осложнения даже очевидно функционального состояния. Придется объяснять, как это “нет способа быстро и полностью это вылечить, но есть способ постепенного вмешательства, улучшающего качество жизни и сводящего дискомфорт от диагноза к минимуму”. Этим две выбранные мной темы ближайших вебинаров похожи. И поэтому мы решили объединить их и продавать парой, со скидкой, чтобы большему количеству коллег они были доступны. Напоминаю, что после первого июля вебинары будут продаваться только по отдельности, по обычной цене. Ссылка на покупку обоих вебинаров тут: https://butriischool.com/vebinar_complex

Сегодня удалил из себя очередного иксодового клеща. В России удалял привычные Ixodes ricinus, они мельче и менее шустрые. В Грузии же более популярен вид Hyalomma aegyptium (тоже семейство Ixodidae), он тут черепах атакует, ну и млекопитающих, разумеется. https://www.inaturalist.org/observations/268414948 Также может передавать людям разные инфекции: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7726666/ Пофоткал клеща на себе, и снял небольшое видео как правильно удалять (см под постом). Также официальное видео про удаление клеща от CDC: https://youtu.be/S4Ny5YJh6Ws Не нужно крутить, мазать маслом или давить на брюшко пальцами. Нужно подцепить как можно ближе к коже пинцетом, или петлей-удавкой из зубной нити, крепко удерживать и настойчиво тянуть, перпендикулярно коже. Мой пост про действия после укуса клеща: https://vk.com/wall-141911698_3247 https://t.me/DrButriy/4759

Дорогие коллеги и родители, я много работаю с расстройствами питания у детей (PFD) и с соматоформными расстройствами у подростков. Эти темы плохо освещаются и вызывают большие затруднения у врачей, и я давно планировал о них рассказать подробно. И вот, наконец, решился. Летом проведу два вебинара по этим темам. И поскольку они во многом похожи (по тактике, акценте на поведенческой терапии, по коммуникации с семьей и тд), мы решили что кому-то захочется приобрести билет на оба эти вебинара. Приобрести билеты можно тут https://butriischool.com/vebinar_complex До 1 июля будем продавать с хорошей скидкой сразу оба, после 1 июля - за стандартную цену, по отдельности. Запись вебинара, как обычно, будет доступна 6 мес. Приходите, буду рад всех видеть. На вебинарах я расскажу о том: - как не спутать органическое и функциональное; - как строить коммуникацию с таким ребенком и семьей; - как соблюсти баланс между качественным обследованием на органическую патологию и минимальным повышением тревоги ребенка врачебными манипуляциями; - как облегчать симптомы и возвращать в норму качество жизни; - как правильно выявлять расстройства питания и ставить диагноз PFD; - как объяснять семье что происходит; - как исключать органические причины PFD; - как контролировать пищевые дефициты и соматические осложнения от PFD; - как направлять энергию заботы родителей в мирное русло; - как рассчитать объем питания и как интерпретировать весовые кривые у детей с PFD; - когда “сдаваться” на зондовое кормление, как уходить с зондового кормления; - что отвечать семье на вопросы о прогнозе?

Пост о крови из соска у ребенка Перед педиатром часто встают каверзные вопросы, по редким или атипичным симптомам. Например, недавно ко мне обратились для дистанционной консультации по поводу того, что у мальчика 2 г 4 мес из соска замечено кровянистое отделяемое. Без травмы и очевидных образований в области соска, разумеется. Никогда с таким не сталкивался, полез гуглить. Нашел что это чрезвычайно редкое состояние, сперва врачи очень с него напрягались (потому что у взрослых кровь из соска - это грозный симптом, нередко связанный с карциномой (раком) молочной железы (бывает и у мужчин) и некоторыми другими опасными болезнями. Описаны кейсы где детям даже удаляли молочную железу из-за этого симптома. Но до трех лет кровянистые выделения из соска (Bloody nipple discharge, BND) чаще связаны с доброкачественным состоянием - эктазией (расширением) молочных протоков, либо безобидной кистой молочной железы. Предлагаемая экспертами современная тактика ведения таких детей - на скриншотах под постом. И по ссылкам https://www.medicalnewstoday.com/articles/321927#causes https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4544222/ https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1442-200X.2010.03182.x https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3994622/ https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2213576616302767 Фуллтекст третьей ссылки - также прикладываю в виде pdf под постом Мама обратилась еще и к очному врачу, и он заявил что такие выделения - следствие длительного грудного вскармливания, что ГВ пора заканчивать. Нашел на УЗИ небольшие кисты и утверждает, что они рассосутся после отмены ГВ (контроль УЗИ через пару месяцев). Это очень показательная ситуация, на мой взгляд. Доктор поспешил ответить экспромтом, не почитал, не перепроверил себя, сделал вывод просто из формальной логики. Но в медицине многое контринтуитивно и нелогично. А что если третий доктор скажет удалять молочную железу, тоже “просто из логики”? А что если уже есть публикации, которые говорят что такую железу нужно непременно биопсировать, и второй доктор теряет время? Несмотря на то что второй доктор, в целом, назначил ту же тактику что я, он неправ, тем что - не перепроверяет свои медицинские суждения в гайдах, обзорах или хотя бы не сверяется с опубликованными кейс-репортами, с мнением экспертов - не дал матери красные флаги за которыми следует следить чтобы не пропустить опасный диагноз или осложнение - ну и заодно долгое ГВ безосновательно покритиковал, и маме на чувство вины надавил, куда без этого. Часто спрашивают признаки “хорошего/плохого врача” (мне больше нравится делить врачей на “заслуживающих большего/меньшего доверия”), так вот вам один из признаков врача, к мнению которого следует отнестись с настороженностью. Отсутствие привычки перепроверять себя в надежных источниках - нехороший признак. PS Коллеги, подумываю сделать целый вебинар по тому как врачу научиться поиску качественной медицинской информации по самым разным типам запросов. Если надумаю - сообщу вам, разумеется. А пока перечитайте, пожалуйста, этот старый пост https://t.me/DrButriy/3194 https://vk.com/wall-141911698_2390

Давайте по чесноку — «Не слипнется!» 🍭 В приложении «Гусьгусь» вышел новый подкаст! Школьнику Леве Гарросу надоели советы взрослых: мороженое с больным горлом не ешь, кошек на улице не гладь, в экран не смотри… Правда ли, что все это так вредно, как говорят? Разобраться в том, что из этого медицинское заблуждение, а что действительно может испортить здоровье, Леве помогает педиатр Сергей Бутрий. 🍩 Можно ли есть сладкое перед обедом? В первом выпуске нового подкаста Лева и Сергей говорят о сладком: за сколько минут до супа можно съесть печенье, зачем запивать шоколадку чаем, почему у древних людей не было кариеса и можно ли выжить на одних пончиках. Слушайте «Не слипнется!» в детском приложении «Гусьгусь»: первый выпуск доступен для всех бесплатно, а остальные — по подписке. ❤️ Ждем ваши лайки и поддержку, для нас это очень долгожданный релиз. Надеемся, что вам понравится.

Теперь меня будет интересно слушать не только взрослым, но и детям 🤪 Но если вы взрослый и думаете что от семечек может быть аппендицит, или что простуда бывает от переохлаждения сама по себе, без вирусов или бактерий - то вам тоже будет интересно послушать наш новый подкаст "Не слипнется!" 🤓

▪️Прививки в обмен на Манту Маленькому человеку нужны и прививки, и тубдиагоностика. И до возраста 1 года все ±понятно, особенно, если вовремя сделали првивику от туберкулёза, а вот в 12 месяцев коса находит на камень, так как проба Манту, которая проводится привитым от туберкулёза детям 1 раз в год, выпадает на 12 месяцев, и плановая вакцинация от кори, краснухи и паротита тоже. Что делать вначале? Безусловно удобнее вначале сделать Манту. Через 3 дня вы приходите на проверку и в тот же день можете привиться: результаты пробы уже учтены, вакцина никак на них не повлияет. — Вроде все просто. Что может пойти не так? — На самом деле очень многое. ▪️Например, туберкулина (препарата для пробы Манту) в поликлинике может не быть. И что тогда? Многие дети в такой ситуации получают отказ от вакцин: нет Манту — нет прививок, как в старом анекдоте про ручки и мультики. ▪️Мать может отказываться от пробы Манту. Не важно по какой причине. Например, они улетают в долгое путешествие на следующий день и не смогут через 3 дня прийти на проверку, а привить ребенка для нее важно (летят они в город, где сейчас вспышка кори). А может просто в силу каких-то своих убеждений не хочет делать кожную пробу, но вот к вакцинации относится нормально. Увы, но этим мамам тоже часто отказывают в вакцинации, считая Манту обязательным условием для допуска к прививкам. Что говорит нам на этот счёт нормативка? Есть вот такой пункт санпина:

821. Постановка пробы Манту проводится до профилактических прививок. В случае, если пробу Манту проводят после проведения профилактической прививки, то интервал между профилактической прививкой и пробой Манту должен быть не менее одного месяца. В день постановки туберкулиновых проб проводится медицинский осмотр детей.

Никаких других правил в приказах, инструкциях, законах р санпинах нет. А из этого пункта следует только то, что если проба не сделана ДО првивики, то ее придется отложить на месяц после вакцинации. И ВСЁ. На самом деле ситуация до боли знакомая: точно такая же логическая ошибка совершается многими медиками, когда речь идёт об анализах. На первом году жизни сдаются скрининговые анализы крови и мочи. Иногда они совпадают по срокам с прививками и в этой ситуации удобнее вначале сдать анализ, а потом делать прививку, чтобы не получить в результатах какие-то искажения, связанные с иммунным ответом. Но простое совпадение во времени превратило скрининговые анализы из параллельного события в допуск к вакцинации, хотя они для принятия решения о прививках не нужны. Отсутствие анализов и пробы Манту используется как рычаг давления: сделай, как нам удобно, а иначе не получить то, что тебе нужно! По сути это шантаж: неэтичное непрофессиональное поведение, которое приводит к тому, что ребенок не только остаётся необследован, но ещё и без прививок. Кроме того, это прямое нарушение закона о правах потребителя: ограничение доступа к одной услуги посредством требования другой услуги. Я понимаю, что многие молодые врачи делают так не специально, а потому что кто-то из старших сказал, что так надо и правильно. Очень надеюсь, что после этого поста те, кто просто не задумывался о том, что это незаконно, перестанут так делать. Кстати. Проба Манту детям, привитым от туберкулёза, которые не входят в группу риска, делается раз в год. Не ровно в 12 мес, а раз в год. Если ребенок прививался от туберкулёза в возрасте 2 мес и более, то он делал Манту и следующая нужна ему только через год, а не в 12 мес. Поэтому для них требование Манту для допуска особенно незаконно и ограничивает их конституционное право на охрану здоровья. Помните, если 40 лет делать что-то неправильно, это не становится богатым опытом и правильной тактикой. Поэтому если видите правило, которое вам никто не может обосновать, это повод задуматься о его легитимности. #nv_туберкулез #nv_манту #nv_анализы 03.06.25 by @ninavaccina +

Подборка летних постов (какие ссылки я чаще всего отправляю родителям летом) Про укусы насекомых (гнуса и не только), как их предотвращать и лечить https://t.me/DrButriy/5434 https://vk.com/wall-141911698_3536 Про гастроэнтерит (у ребенка внезапно рвота и понос, что делать) https://t.me/DrButriy/1414 https://vk.com/wall-141911698_1220 Про энтеровирусную инфекцию (коксаки, “рука-нога-рот”) https://t.me/DrButriy/1346 https://vk.com/wall-141911698_2171 Про тепловое истощение и тепловой удар https://t.me/DrButriy/5510 https://vk.com/wall-141911698_3556 Про импетиго (стрептодермию) https://t.me/DrButriy/6920 https://vk.com/wall-141911698_4080 Про ожоги борщевиком https://t.me/DrButriy/5457 https://vk.com/wall-141911698_3541 Про укачивание в транспорте https://t.me/DrButriy/3055 https://vk.com/wall-141911698_2328

- JSA: Консенсусные заявления по детскому атопическому дерматиту от практикующих дерматологов и педиатров в Японии – Цели лечения и местной терапии (2020) https://www.jstage.jst.go.jp/article/allergolint/69/1/69_84/_pdf/-char/ja Можно посмотреть хорошую лекцию для врачей по лечению АтД https://youtu.be/anuQpRWILIM мастер-классы по нанесению эмолентов https://youtu.be/Tkp5NY1iv4w https://youtu.be/JW4v2ZgjmqQ и тд. PS Запись вебинара через 24 часа автоматически станет доступной всем слушателям, купившим доступ к лекции (на случай если в эти часы онлайн вы присутствовать не сможете). Вопросы можно будет задать как онлайн, так и в чате после вебинара.

Как эффективно лечить атопический дерматит у детей? Уже послезавтра, 6го июня в 19-00 по Москве я проведу вебинар о лечении атопического дерматита, для педиатров и увлеченных медициной родителей. Билеты тут: https://butriischool.com/vebinar_dermatit Казалось бы, лечение атопического дерматита описано в десятках крутых медицинских книг, российских клинических рекомендациях и международных гайдлайнах, позициях и согласительных документах экспертов. Откуда же до сих пор берутся в назначениях русскоязычных педиатров и дерматологов эти безумные диеты, поиск глистов/шлаков/”внутренних причин”, запугивание родителей, неэффективные назначения наружной и системной терапии? И почему даже при правильных рекомендациях врача - далеко не всегда удается достичь хорошего контроля над сыпью и зудом? Обо всем этом и будем говорить на вебинаре. Приходите, скучно не будет. В дополнение к этому можно купить хорошую книгу, типа этой: https://www.labirint.ru/books/573284/ Или скачать клинреки: https://www.pediatr-russia.ru/upload/project_AtD.pdf Или прочесть пару последних гайдов по АтД: - Итальянский журнал дерматологии и венерологии 2022 Экспертный консенсус относительно содержащих керамиды средств по уходу за кожей новорожденных и младенцев и потенциального смягчения атопического дерматита https://www.minervamedica.it/en/journals/Ital-J-Dermatol-Venereol/article.php?cod=R23Y2022N01A0023 - Позиционный документ по лечению зуда и боли при атопическом дерматите от рабочей группы Международного общества атопического дерматита (ISAD)/Ориентированной на пациента образовательной сети в области дерматологии (OPENED) 2020 https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jdv.16916 - Использование системных кортикостероидов при атопическом дерматите: консенсусное заявление Международного совета по экземе 2017 https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/bjd.15928 - Канада Подход к оценке и лечению детей с атопическим дерматитом: консенсусный документ 2019 https://journals.sagepub.com/toc/cmsa/23/5_suppl - Лечение атопического дерматита у детей и подростков в условиях первичной медико-санитарной помощи: консенсус группы экспертов из США 2024 https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2950541024000279?via%3Dihub - Рекомендации по атопическому дерматиту (экземе): 2023 Американская академия аллергии, астмы и иммунологии/Американский колледж аллергии, астмы и иммунологии, Совместная целевая группа по параметрам практики, рекомендации на основе GRADE и Института медицины 2024 https://www.annallergy.org/article/S1081-1206(23)01455-2/fulltext - Атопический дерматит: лечение, направленное на кожу. Американская академия педиатрии 2014 https://publications.aap.org/pediatrics/article/134/6/e1735/33150/Atopic-Dermatitis-Skin-Directed-Management?autologincheck=redirected - Центр разработки руководств (EuroGuiDerm) и Европейский дерматологический форум (EDF): Руководство по атопической экземе (2022) https://www.guidelines.edf.one//uploads/attachments/cl9nz0zci00m9l7jn5ayr281q-0-atopic-eczema-gl-full-version-oct-2022.pdf - Позиционный документ рабочей группы ETFAD/EADV по экземе 2020 года по диагностике и лечению атопического дерматита у взрослых и детей 2020 https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jdv.16892 - Консенсусные европейские рекомендации по лечению атопической экземы (атопического дерматита) у взрослых и детей: часть I 2018 https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jdv.14891 - Консенсусные европейские рекомендации по лечению атопической экземы (атопического дерматита) у взрослых и детей: часть II 2018 https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/jdv.14888 - Австралазийская коллегия дерматологов (ACD): Консенсусное заявление о применении топических кортикостероидов при детской экземе (2017 г., обновлено в 2022 г.) https://www.dermcoll.edu.au/wp-content/uploads/2022/09/ACD-Consensus-Statement-Topical-Corticosteroids-September-2022-.pdf

Нужно ли давать ребенку повторную дозу лекарства, если его вырвало вскоре после приема этого лекарства? Если через 30 минут вырвало Супраксом (который дается раз в день) то скорее да чем нет. А если через 20 минут вырвало амоксициллином (который дается 3 раза в день), то скорее нет чем да, особенно если доза не первая. А если каждый раз ребенка рвет от лекарства - что, противорвотное давать параллельным курсом? Как врачу принимать эти клинические решения более обоснованно? На этот вопрос отвечает команда молодых врачей и медстудентов из Швеции. Очень толковая научная работа получилась, особенно учитывая стаж авторов - респект! https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/apa.70121

Атопический дерматит в разном возрасте проявляется по-разному Собираю фотоматериал к вебинару по атопическому дерматиту из своих многочисленных бумажных и электронных справочников, получается круто, как мне кажется. Хочется повысить коллегам насмотренность, чтобы разные формы атопического дерматита (АтД), отличия проявлений в разных возрастах, присоединившиеся осложнения и проч - не сбивали с толку и не затрудняли постановку диагноза. И наоборот, чтобы кожные болезни, внешне очень похожие на АтД, не путали врача. Есть три основных возраста для АтД: младенцы, дошкольники, подростки; в каждом из них у болезни свой почерк (разная локализация, морфология элементов сыпи, тяжесть и осложнения). В этом посте выложу основные проявления АтД в эти возрасты (только фото, которые прилично разместить в соцсетях; на самом вебинаре покажу также более тяжелые формы и поражения в промежности). Напомню, что вебинар состоится 6 июня в 19-00 по Москве, доступ можно приобрести тут: https://butriischool.com/vebinar_dermatit