Заметки детского врача

Подробнее родителям: https://t.me/heartunderprotection/412 https://t.me/heartunderprotection/338 https://t.me/heartunderprotection/206 https://t.me/heartunderprotection/43 https://www.chop.edu/conditions-diseases/dyslipidemia-in-children Подробнее коллегам: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK585106/ https://publications.aap.org/pediatrics/article-abstract/146/1_MeetingAbstract/636/4732/Pediatric-dyslipidemia-screening-by-pediatricians?redirectedFrom=fulltext https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2016/1215/od1.html https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2019/1001/p391.html https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8470054/

Пост о дислипидемии (высоком холестерине) у детей и подростков § Что такое дислипидемия? Дислипидемия — это состояние, при котором в крови содержится аномально высокий уровень жиров (липидов). Высокий уровень холестерина, называемый еще гиперлипидемией, является одним из типов дислипидемии. Дислипидемия может привести к накоплению твердых жировых отложений (бляшек) в кровеносных сосудах с течением времени. Это увеличивает риск сердечно-сосудистых заболеваний во взрослом возрасте. Дислипидемия может включать в себя одно или несколько из следующих проявлений: - Высокий уровень липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), который приводит к образованию бляшек в кровеносных сосудах - Низкий уровень холестерина липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), который помогает выводить ЛПНП из крови - Высокий уровень триглицеридов, которые хранятся в жировых клетках, когда калории не сжигаются сразу. § Причины дислипидемии Ожирение, нездоровое питание и малоподвижный образ жизни являются наиболее распространенными причинами дислипидемии у подростков и детей. Это состояние также может быть передаваться по наследству. Наиболее распространенная форма наследственной гиперхолестеринемии известна как гетерозиготная семейная гиперхолестеринемия. Ребенка следует обследовать на наследственные дислипидемии, если у близкого родственника высокий уровень холестерина и/или был сердечный приступ (инфаркт миокарда) до 55 лет. Другие факторы риска дислипидемии у детей и подростков включают: - Гипертония (повышение артериального давления) - Курение - Сахарный диабет (1 или 2 тип) - Заболевания почек - Гипотиреоз - Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) - Синдром Кушинга - Воспалительное заболевание кишечника - ВИЧ-инфекция § Симптомы дислипидемии У детей с дислипидемией обычно нет симптомов. Состояние выявляется только по анализам (на уровень холестерина в крови, и/или липидный профиль). Но если не лечить это состояние, то симптомы проявят себя во взрослом (не пожилом, не старческом!) возрасте в виде ранних инфарктов и инсультов. § Диагностика дислипидемии Аномальные уровни холестерина или изменения в анализе на липидный профиль крови - выявляют эту проблему. В настоящее время рекомендуется, чтобы все здоровые дети, даже без семейного анамнеза высокого уровня холестерина или ранней ишемической болезни сердца, проверяли уровень холестерина один раз в возрасте от 9 до 11 лет и еще раз в возрасте от 17 до 21 года. А дети, которые подвержены риску дислипидемии (при наличии ожирения или “плохой наследственности”, должны проходить скрининг уже с возраста 2 лет, и ежегодно проверять уровень холестерина. § Лечение дислипидемии Изменения образа жизни обычно всегда является первым шагом в снижении высокого уровня холестерина у детей и подростков. Доктор порекомендует умеренные или интенсивные упражнения в течение как минимум одного часа в день. Изменения в рационе питания будут включать исключение вредных жиров и подслащенных сахаром напитков и увеличение клетчатки в рационе, особенно растворимой клетчатки. Употребление полезных жиров в умеренных количествах, таких как те, что содержатся в орехах, авокадо, лососе и льняном семени, также может контролировать уровень холестерина. Если уровень холестерина не улучшается при изменении образа жизни, педиатр может порекомендовать лекарства, такие как статины, которые снижают уровень холестерина, препятствуя его выработке в печени. Как правило, дети с семейной гиперхолестеринемией начинают принимать статины уже в возрасте 8–10 лет, и обычно принимают их пожизненно. § Долгосрочные перспективы и последующее наблюдение за детьми с дислипидемией. При правильном образе жизни и изменении рациона питания уровень липидов в крови должен вернуться к норме. Детям с генетической дислипидемией потребуется пожизненный прием лекарств и регулярное последующее наблюдение для контроля уровня липидов в крови.

Прочел доклад на конференции DocTed “Телесные проявления тревоги у детей”. Каждый педиатр сталкивается с ними в работе, многие склонны неверно интерпретировать, что затрудняет диагностику и делает нашу помощь менее эффективной. Выложу для коллег основной список источников, которые использовал при подготовке к докладу. Кто захочет вчитаться и поразбираться - по ссылкам немало полезного. Каковы проявления тревоги у детей (кратко)? https://www.aboutkidshealth.ca/anxiety-signs-and-symptoms#/ Какие выделяют расстройства, связанные с детской тревогой (кратко)? https://childmind.org/guide/anxiety-in-children-quick-guide/ Учебник по детской психиатрии IACAPAP http://iacapap.org/russian Главы из IACAPAP о тревожных расстройствах у детей https://disk.yandex.com/d/9gCK85Xt8Exphg Краткий опросник о тревоге детей https://www.ementalhealth.ca/index.php?m=survey&ID=54 Анкета о тревоге у дошкольников https://disk.yandex.com/d/q22Ol-tChmsLpg Анкета о тревоге у школьников и подростков https://disk.yandex.com/d/uN7rZCwChnaIww Поведенческие и эмоциональные расстройства у детей (статья для педиатров) https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5803568/ Медицински необъяснимые симптомы https://vk.com/wall-141911698_4103 https://t.me/DrButriy/7028 Связь тревоги с тиками и навязчивостями https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8199885/ Тревожные расстройства у детей, подробно https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2022/1200/anxiety-disorders-children-adolescents.html Соматоформные расстройства https://vk.com/wall-141911698_3590 https://t.me/DrButriy/5636 Подход к ребенку с функциональным диагнозом (две мои лекции) https://vk.com/wall-141911698_3905 https://t.me/DrButriy/6582

Через 2 недели, 6 июня, я проведу вебинар “Атопический дерматит глазами педиатра” Пожалуй, именно атопический дерматит является главной кожной болезнью для педиатра. Мало того, что он поражает более 20% детей, мало того что его проявления очень разнообразны (и по виду и по тяжести), так он еще и является хроническим, то есть его нельзя вылечить (как отит или грыжу), его можно только сдерживать, балансируя между вредом от болезни и вредом от лечения, и ожидая когда он отпустит окончательно (а может и не отпустить, перейти во взрослую форму). Для молодых родителей это, как правило, является первым опытом хронической болезни ребенка, и педиатру нужно уметь работать со страхами и разочарованием родителей, то есть важно уметь не только выявлять и лечить, но и грамотно коммуницировать с семьей, поддерживать, не раздражаться от низкого комплаенса, и давать реалистичные ожидания от терапии. Атопический дерматит бывает сложновато отличить от других болезней: от себорейного дерматита вне волосистой части головы, от контактного дерматита, аллергического дерматита, от чесотки и тд. Одни родители очень боятся стероидов (гормоны? РЕБЕНКУ?!), даже эмолентов боятся (в составе какой-то ужас написан, доктор!), и склонны терпеть сыпь и зуд, пока не станет совсем тяжело, пока не появятся бактериальные осложнения. Другие наоборот - склонны самую крохотную шебуршавку замазывать многомесячными курсами тяжелых топических стероидов, провоцируя стероид-индуцированные атрофии и периоральный дерматит, а то и системные побочные эффекты. И то и другое - крайности, нужно научить родителей держать золотую середину. Вокруг атопии очень много мифов, причем большинство из них поддерживается самими врачами: якобы атопия лечится диетой, а если не помогает - то еще более строгой диетой; якобы атопия - это только симптом, следствие, а истинные причины надо искать в болезнях кишечника, в глистах, в токсинах печени и тд; якобы при АтД нельзя делать прививки и тд и тд. Многим педиатрам кажется что это вовсе не их проблема - что их работа только втом чтобы выявить атопию и отправить к дерматологу, но так не получится, поверьте. Разве что с самыми тяжелыми. 90% атопий придется вести педиатру, и потому что к дерматологу очереди/дальняя дорога/высокий ценник, и потому что к педиатру ходят чаще всего, и вечно увиливать от вопросов “что делать с кожей” не получится. Ну и про теорию “набора баллов” не нужно забывать. https://vk.com/wall-141911698_3848 https://t.me/DrButriy/6436 Если постоянно отмалчиваться в смежных темах и спихивать на коллег - родители не будут доверять вам даже в тех темах, где вы чувствуете себя крепким экспертом. В этом вебинаре постараюсь рассказать о современных алгоритмах диагностики, дифференциальной диагностики, лечения и ведения детей с атопическим дерматитом. Когда и каких детей передавать узким специалистам, кого госпитализировать. Как вакцинировать детей с атопией. Каковы риски “атопического марша” и перехода в астму. Как и какие использовать эмоленты. В чем разница между разными топическими стероидами и как их подбирать. Как общаться с семьей чтобы и не запугивать (гормонами/осложнениями атопии) и не оставить их в блаженной расслабленности (без адекватной терапии). И многое другое. 6 июня в 19-00 по мск Билеты тут https://butriischool.com/vebinar_dermatit Запись будет доступна 6 мес.

А еще напомню что делать если ребенок на улице укололся чужим грязным шприцем https://klinikarassvet.ru/patients/articles/chto-delat-esli-rebenok-ukololsya-shpritsem-na-ulitse/

PS Проглатывание чего-то опасного ребенком является крайне негативным опытом для всей семьи, и родители нередко сваливаются в самобичевание (а окружающие в осуждение, словно сами без греха). Я предлагаю таким семьям 1) поддержку, заверение что ни одна семья не может обойтись без травм ребенка, это не потому что они плохие родители, миссия провалена и всепропалоконец 2) идею, как направить их энергию в мирное русло, и вместо самобичевания заняться штудированием статей по бытовому травматизму, типа этой https://littleone.com/publication/5695-sergey-butriy-dlya-profilaktiki-detskih-travm-nado-regulyarno-peresmatrivat-kartu-opasnostey-v-dome и устранением опасностей в доме (бытовую химию и лекарства - в шкафчик под ключ, на окна - блокираторы, комод и книжный шкаф - прикрутить к стене и тд). PPS А еще часто пишут про “упал с .., надо ли ехать в больницу и делать КТ?” Отвечаю этой подборкой ссылок: https://t.me/DrButriy/5520 https://vk.com/wall10208768_6562 https://t.me/DrButriy/4183 https://t.me/DrButriy/65

Доктор, помогите срочно! Мой ребенок выпил/проглотил… (нужное вписать) Это очень частая ситуация, лично мне такие вопросы пишут 2-5 раз в месяц. Вот сегодня, например, дошкольник выпил немного маминой мицеллярной воды. Как понять, когда нужно срочно вызывать скорую, промывать желудок, ставить периферический катетер и госпитализировать ребенка для лечения/наблюдения в стационар, а когда достаточно дать смекты и понаблюдать, просто быть на связи с врачом? 1) Самый простой способ - позвонить в скорую и спросить. Диспетчер обычно может пригласить дежурного старшего врача и он даст совет или отправит к вам бригаду. Минус тут только в том что скорая очень склонна “перебдеть”, промыть желудок там где можно было и обойтись, например. 2) Можно чекнуть проглоченное/выпитое на этом сайте (англиский, но можно включить автоперевод) https://illinoispoisoncenter.org/my-child-ate/ 3) Можно просто перевести ваш вопрос на английский переводчиком и забить в англоязычный гугл (он выше по качеству чем русскоязычный, и больше выбор сайтов) и почитать ответы искусственного интеллекта или экспертов на сайтах. Например, пока ждете скорую. 4) Если речь о лекарственном препарате, можно ввести в гугл запрос типа “передозировка название препарата проверенный источник”, например overdose ibuprofen drugs.com , или overdose warfarin pubmed и быстро прикинуть насколько препарат опасен. § Вот что мне сегодня удалось найти по мицеллярной воде, например (автоперевод с англ): Поскольку продукт в основном состоит из воды, маловероятно, что небольшое количество мицеллярной воды приведет к отравлению при проглатывании или нанесении на кожу. При проглатывании наиболее вероятным симптомом будет легкая тошнота. У человека с чувствительным желудком может возникнуть рвота или диарея. Если кто-то непреднамеренно выпьет мицеллярную воду, дайте ему выпить несколько маленьких глотков обычной воды, чтобы смыть остатки материала в желудке. https://www.poison.org/articles/is-micellar-water-safe-201 § Если ваш ребенок случайно проглотил мицеллярную воду, сохраняйте спокойствие и выполните следующие действия: - Оцените количество: определите, сколько было потреблено. Небольшие количества с меньшей вероятностью могут причинить вред, но большие количества могут потребовать медицинской помощи. Прополощите рот: предложите ребенку прополоскать рот водой, чтобы удалить остатки пищи. - Следите за симптомами: следите за признаками дискомфорта, такими как тошнота, рвота или головокружение. Большинство мицеллярных вод нетоксичны, но индивидуальные реакции могут различаться. - Обратитесь к врачу: если вы не уверены в безопасности продукта или заметили побочные эффекты, немедленно обратитесь за медицинской помощью. https://koreancosmetics.cy/what-to-do-if-a-child-accidentally-drinks-micellar-water/ § Что делать, если ребенок случайно выпил мицеллярную воду Несчастные случаи с участием детей, потребляющих непищевые продукты, могут быть тревожными, но сохранять спокойствие крайне важно. Большинство мицеллярных вод содержат мягкие, нетоксичные ингредиенты, но с приемом внутрь все равно следует обращаться осторожно. Выполните следующие действия: - Прополощите рот ребенка водой, чтобы удалить остатки пищи. - Предложите им выпить стакан воды, которая поможет разбавить любой проглоченный продукт. - Внимательно следите за ребенком на предмет признаков дискомфорта, таких как тошнота или рвота. - Если симптомы сохраняются или было употреблено большое количество вещества, немедленно обратитесь к врачу или в токсикологический центр. - Хотя мицеллярная вода в целом безопасна для местного применения, она не предназначена для приема внутрь. Чтобы предотвратить такие инциденты, храните средства по уходу за кожей в недоступном для детей месте и объясните детям постарше важность использования средств по назначению. https://buycosmetics.cy/micellar-water-safety-what-to-do-if-a-child-accidentally-drinks-it/ В итоге мы с мамой приняли решение отказаться от промывания и госпитализации. Но каждый случай нужно решать отдельно.

Пост о введении прикормов и трудностях с кормлением Вышло сразу несколько хороших докладов и интервью у коллег по теме нормального и затрудненного введения пищи маленьким детям. Послушал, рекомендую. 1) Е.М. Мухаметова, доклад “Развитие навыков приема пищи у детей в раннем возрасте” https://1med.tv/archive/deti-ne-malenkie-vzroslye/razvitie-navykov-priema-pishchi-u-detey-v-rannem-vozraste-mukhametova.html Рассчитан на педиатров, но подойдет и родителям, желающим подробно узнать как/когда/зачем вводить прикорм. Сайт требует бесплатной регистрации для просмотра видео 2) А. Михайлидис (Слаутина) "ПРОГОЛОДАЕТСЯ - ПОЕСТ" Почему дети плохо едят и что с этим делать? https://t.me/rebenokdoma_channel/361 https://youtu.be/33XRiRlCHf4 3) Е.М. Мухаметова, Дети с нарушениями пищевого поведения. Ответы на самые частые вопросы. https://www.nestlenutrition-institute.ru/materials/view/819 Сайт требует бесплатной регистрации для прослушивания этого подкаста 4) А. Михайлидис (Слаутина) “Обзор расстройств питания у детей и их отличия от РПП” https://1med.tv/archive/superheroes-docmed-academy/obzor-rasstroystv-pitaniya-u-detey-i-ikh-otlichiya-ot-rpp-mikhaylidis.html Сайт требует бесплатной регистрации для просмотра видео

24го мая, в субботу, состоится крутая медицинская конференция DocTed. Программа и другая информация тут https://docted.ru/ Я приму в ней участие онлайн, и расскажу про телесные проявления тревоги и стресса у детей. https://t.me/docted_conference/119 Про цели конференции тут https://t.me/docmed_universe/1342 Дети с функциональными/соматоформными жалобами - частые гости на приеме педиатра, обычно это подростки, но не только. Сегодня утром в кабинет приходил очень смышленый и чувствительный шестилетний мальчик, который перенес 2 недели назад гастроэнтерит и с тех пор его ежедневно беспокоят “странные ощущения в животе”. И не боль, и на опасное не похоже, и красных флагов нет, но жалуется много раз в день и это явно снижает качество жизни. Педиатру надо уметь работать с такими детьми. Приходите общаться!

В педиатрии что главное? Уметь отличать “фигня, само отвалится” от “ожтыжблин, а ну-ка срочно обследовать/лечить!” Если отжать все учебники, гайды, конференции и вебинары - именно эта дихотомия и будет в сухом остатке. Давно вывел для себя правило: чем больше доктор склонен к перестраховкам, чем больше назначает обследований и лечения на безобидные и самопроходящие заболевания - тем вероятнее что он даст маху, столкнувшись с по-настоящему опасной ситуацией. Родителям кажется что наоборот, что лучше перебдеть чем недобдеть, что раз даже к мелким болезням доктор склонен так “внимательно” и “тщательно” относиться - то при большой проблеме тем более будет - а вот и нет. Потому что истоки этих перестраховок - неуверенность доктора в себе, слабая матчасть, нерешительность и слабая коммуникация; а цель этих вопросов - пустить пыль в глаза родителям и (как у нас говорят) “набить карту”. А это все ни разу не признаки профессионализма. Недавно на дистанционную консультацию приходила мама двухмесячного младенца с желтухой. Она прочла мои старые посты о желтухе грудного вскармливания: https://vk.com/wall-141911698_2124 https://t.me/DrButriy/2696 и этот https://vk.com/wall-141911698_993 https://t.me/DrButriy/16 и сообразила что у ее младенца что-то посерьезнее, ведь во-первых, она кормит смесью а не ГВ, а во-вторых, прямой билирубин составляет 70% от общего, а это красный флаг. И заказала у меня дистанционную консультацию. Я читал ее выписки и плакал (зачеркнуто) злился. Ее врачи (и педиатр и гастроэнтеролог), называют это функциональным расстройством, не обследуют даже амбулаторно, и лечат Элькаром и Урсофальком (бесполезные пустышечные препараты, назначаемые только с целью занять руки родителям, пока болезнь проходит сама). Если даже мама смогла разобраться что тут что-то опасное зреет, по беглому серфингу в блогах врачей - почему не смог доктор??! Да просто потому что привычка прятаться за набиванием карты победила. Ведь общий билирубин всего 60 (не пугающий, в глаза не бросается), и если бы 90% от общего составлял бы непрямой билирубин - то цифра 60 мкмоль/л и впрямь не заслуживала бы никакого внимания (мы и 150 не пугаемся, и даже 300 дома иногда лечим, на фотоодеялке все приходит в норму), но тут непрямой составляет всего 18, а прямой аж 42, и это СОВСЕМ другая история! Это классический холестаз, у него много причин, и почти все они не являются самопроходящими, к сожалению (атрезия желчных протоков, TORCH и другие инфекции, синдром Алажилля, дефицит альфа-1 антритрипсина и тд). Прямая гипербилирубинемия (когда общий билирубин выше 20 мкмоль/л, а прямого билирубина более 20% от общего), а тем более когда желтуха видна на младенце невооруженным глазом (то есть при цифрах общего билирубина более 50 мкмоль/л) - это ВСЕГДА повод для госпитализации и расширенного обследования. Хотя бы потому что часть этих причин приводят к обязательной пересадке печени, настолько они серьезны. см pdf под постом *?^%# …Времени на приеме часто не хватает, поэтому привык после каждого приема оформлять емейл семье, высылать в него pfd заключения по осмотру их ребенка и несколько ссылок или памяток/брошюр по обсуждавшимся темам. И если останутся/возникнут вопросы - родители могут написать в ответ на этот емейл в ближайшие пару дней. Это очень повышает удовлетворенность семьи консультацией и комплаенс, всем коллегам рекомендую, если на это есть личный ресурс. После дистанционных консультаций (даже по видеосвязи которые) открываю еще и текстовый чат на сутки, по той же причине - чтобы было время подумать, вчитаться и дозадать ключевые вопросы. Так семья больше разбирается, больше проникается доверием и больше мотивирована выполнять рекомендации врача. Напоминаю, что попасть ко мне на консультацию можно тут https://express.doctor/ru/doctors/160502?utm_source=docref&utm_medium=referral&utm_campaign=67 или просто написав в личку.

Вслед за вебинарами о младенцах для врачей записал простые и интересные лекции для родителей в рамках школы Анны Даниловой. Тоже рассказал про детей первых лет жизни, а также про дошкольников и первоклашек. Что бы рассказал педиатр, если бы его время приема не было ограничено. Надеюсь, тоже будет интересно многим. Предзапись на курс уже открыта https://dashool.ru/health

Наш фонд в четвертый раз проводит курс для врачей «Медицинские тонкости и психологические особенности развития детей с опытом сиротства и жестокого обращения». Курс рассчитан на педиатров, неврологов, психиатров и других медицинских специалистов. ▪️ СОДЕРЖАНИЕ КУРСА И РЕГИСТРАЦИЯ Зачем мы это делаем? Дети, о которых мы будем рассказывать на курсе, родились и долгое время находились в среде, непригодной для успешного и полноценного развития, у многих из них есть депривация и травматический опыт. Чтобы помочь им, от специалиста требуются уникальные знания — как об особенностях формирования психической деятельности и поведения, так и об особых реакциях организма, влияющих на физическое развитие ребенка. Для выстраивания маршрута помощи необходимо понимание специфики медицинской помощи в сиротских учреждениях. #врачам