Заметки детского врача

ернативным средством для профилактики, если ни один из предпочтительных антибиотиков не может быть использован (например, если рифампицин или цефтриаксон противопоказаны в условиях воздействия резистентного к ципрофлоксацину N. meningitidis). У взрослых доза азитромицина составляет 500 мг перорально в виде однократной дозы; у детей доза составляет 10 мг/кг перорально в виде однократной дозы (максимальная доза 500 мг). Хотя азитромицин обладает значительной активностью против менингококка, он не рекомендуется в качестве средства первой линии для химиопрофилактики, поскольку он не был хорошо изучен для этого показания. Наблюдение за близкими контактами, получающими профилактические препараты в течение как минимум 10 дней после заражения, а также консультирование по признакам и симптомам менингококковой инфекции обеспечивают своевременное лечение любых возможных вторичных случаев. *?% Конец цитирования из аптудейта. Вакцинация контактных лиц также рекомендуется, но ее нельзя назвать экстренной. Она плановая (просто в очаге инфекции) так как эффект от нее разовьется только через 3-4 недели от введения, и сможет предотвратить поздние случаи заражения и носительство, но не повлияет на ранние случаи заражения. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK537338/ Это были западные рекомендации. А что в России? Вот что написано в Клинических рекомендациях Союза педиатров России “Иммунопрофилактика менингококковой инфекции у детей 2017” (более свежих не нашел). https://www.pediatr-russia.ru/information/klin-rek/deystvuyushchie-klinicheskie-rekomendatsii/%D0%A1%D0%9F%D0%A0%20%D0%B2%D0%B0%D0%BA%D1%86%D0%B8%D0%BD%D0%B0%D1%86%D0%B8%D1%8F%20%D0%9C%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D0%BD%D0%B3%D0%BE%D0%BA%D0%BE%D0%BA%D0%BA%D0%BE%D0%B2%D0%B0%D1%8F%20%D0%B8%D0%BD%D1%84%D0%B5%D0%BA%D1%86%D0%B8%D1%8F%20%D0%B4%D0%B5%D1%82%D0%B8%202017.pdf Цитата: В коллективах, с широким кругом общающихся между собой лиц (высшие учебные заведения, средне-специальные учебные заведения, колледжи и др.), при возникновении одновременно нескольких случаев заболевания ГФМИ или последовательно 1-2 заболеваний в неделю, проведение учебного процесса прерывают на срок не менее, чем на 10 дней. Лицам, находившимся в тесном контакте с больным МИ, проводится экстренная химиопрофилактика: - детям старше 12 месяцев назначается рифампицин по 10 мг/кг или в дозе 5 мг/кг детям до 1 года через каждые 12 часов в течение 2-х дней или амоксициллин по той же схеме в возрастной дозировке; - взрослым – рифампицин 600 мг через каждые 12 часов в течение 2-х дней или амоксициллин по 0,5 г 4 раза в день 4 дня, или ципрофлоксацин 500 мг 1 дозу. Конец цитаты. Как видите, выбор препаратов несколько отличается. Но суть та же - короткий курс антибиотика. Примечание. Ципрофлоксацин формально разрешен в РФ только с 18 лет https://www.vidal.ru/drugs/ciprofloxacin__3755 За рубежом разрешен с года https://www.drugs.com/dosage/ciprofloxacin.html#Usual_Pediatric_Dose_for_Surgical_Prophylaxis Также можно развести и уколоть цефтриаксон https://vk.com/wall-141911698_4116 https://t.me/DrButriy/7097 Будет гораздо спокойнее, если ребенок заранее (до контакта с заболевшим) получит вакцинацию против менингококковой инфекции. Подробно писал об этом тут https://vk.com/wall-141911698_2578 https://t.me/DrButriy/3553 Но своевременная плановая вакцинация все же не отменяет необходимость еще и химиопрофилактики при известном тесном контакте (вакцинация нужна только для защиты от неизвестных нам контактов). Равно как и поведенная химиопрофилактика не дает повода расслабиться полностью - в ближайшие недели следует следить за симптомами менингококковой инфекции (лихорадка, головная боль, геморрагическая сыпь), своевременно обращаться к врачу при болезни, и сразу ставить его в известность о недавнем контакте ребенка с менингококком.

Постконтактная профилактика В Соединенных Штатах и ​​большинстве промышленно развитых стран антибиотикопрофилактика рекомендуется для близких контактов с заболевшим инвазивной менингококковой инфекцией, чтобы предотвратить вторичные случаи болезни. Химиопрофилактика в идеале должна быть начата в течение 24 часов после идентификации индексного пациента; профилактика, проводимая >2 недель после контакта, не имеет большой ценности. Антибиотики, используемые для профилактики, включают цефтриаксон, ципрофлоксацин и рифампицин. Цефтриаксон рекомендуется беременным женщинам. CDC предоставляет подробную информацию о менингококковой профилактике в Руководстве по надзору за болезнями, предотвращаемыми вакцинами: https://www.cdc.gov/surv-manual/php/table-of-contents/chapter-8-meningococcal-disease.html Азитромицин также является одним из антибиотиков выбора https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK537338/ Справочник UpToDate дает более детальные инструкции: *?% Химиопрофилактика показана при тесном контакте с заболевшим менингококковой инфекцией и должна проводиться как можно раньше после контакта. Хотя «тесный контакт» четко не определен, обычно к нему относят лиц, которые имели длительный (>8 часов) контакт, находясь в непосредственной близости (около метра) от заболевшего, или которые были напрямую подвержены воздействию выделений изо рта пациента в течение семи дней до появления у пациента симптомов, и в течение 24 часов после начала соответствующей антибактериальной терапии. К близким контактам могут относиться лица, подвергшиеся воздействию следующим образом: ● Члены семьи, соседи по комнате, тесные бытовые контакты, контакты в детском саду, в общежитии, в казарме, в учебных центрах ● Путешественники, которые имели прямой контакт с респираторными выделениями индексного пациента или сидели в непосредственной близости от индексного пациента во время длительного полета (т. е. полета продолжительностью ≥8 часов) ● Лица, подвергшиеся воздействию оральных выделений (например, интимные поцелуи, искусственное дыхание «рот в рот», эндотрахеальная интубация или управление эндотрахеальной трубкой). Профилактика не показана, если воздействие индексного случая было кратковременным. Это включает большинство работников здравоохранения, если только нет прямого воздействия респираторных выделений (как при аспирации или интубации). Частота заражения работников здравоохранения, находящихся в группе риска, выше по сравнению с общей популяцией, но абсолютное увеличение риска очень невелико, и поэтому антимикробная профилактика не рекомендуется для работников здравоохранения, которые не имели прямого воздействия респираторных выделений. Посевы из ротоглотки или носоглотки не помогают определить необходимость химиопрофилактики и могут неоправданно задержать проведение этой профилактической меры. …Антимикробную химиопрофилактику следует назначать как можно раньше (в идеале <24 часов после идентификации индексного пациента). Химиопрофилактика, назначаемая >14 дней после контакта с индексным случаем, вероятно, имеет ограниченную или нулевую ценность и поэтому не рекомендуется CDC. Частота вторичного заболевания у контактов самая высокая сразу после начала заболевания у индексного пациента. Вторичные случаи обычно происходят в течение 10 дней после первичного случая, но в редких отчетах были описаны более длительные интервалы. В условиях предполагаемой вспышки менингококковой инфекции, при которой имели место подтвержденные случаи, нет необходимости ждать подтверждения N. meningitidis в последующих случаях, чтобы начать химиопрофилактику близких контактов, когда есть веские основания подозревать менингококковую инфекцию (например, выявление грамотрицательных диплококков, обнаружение антигена N. meningitidis в спинномозговой жидкости, или при наличии клинических признаков, таких как пурпура.) Предпочтительные схемы для антимикробной профилактики включают рифампицин , ципрофлоксацин и цефтриаксон (см таблицу 1 под постом). Выбор агента частично зависит от восприимчивости к антимикробным препаратам в сообществе. Азитромицин является альт

Пост о постконтактной химиопрофилактике менингококковой инфекции Периодически на дистанционную консультацию приходят взволнованные родители и рассказывают, что у них в классе/группе детского сада ребенок заболел менингококковым менингитом. Просят как можно скорее ответить, что им сейчас делать, как можно защитить их ребенка, ведь он явно был в тесном контакте с заболевшим. Узнают об этом родители из чатиков класса/группы, и/или информирующих записок, с примерно таким содержанием:

Уважаемые родители! В нашем классе зарегистрирован случай менингококкового менингита. В соответствии с санитарными правилами завтра дети завтра будут осмотрены врачом-педиатром, и будет проведена иммунопрофилактика менингококковой инфекции вакциной Менактра. Согласия на прививку прилагаются. После осмотра медицинскими работниками будет рекомендован курс химиопрофилактики против менингококковой инфекции (курс антибиотиков). Просим Вас внимательно относиться к здоровью детей, не приводить в школу детей с признаками заболевания, своевременно обращаться к врачу и заполнить бланк добровольного информированного согласия для проведения вакцинации ребенку вакциной Менактра. При необходимости готовы оказать Вам содействие к вызову медработника детской поликлиники на дом (при плохом самочувствии ребенка). Требуется фио родителя и контактный телефон для связи с врачом.

Давайте поговорим о том, что следует делать, если вы оказались в этой ситуации. При любой инфекции, если контакт ребенка с заболевшим (не только менингококком) состоялся, и нам про это стало известно - то у нас есть 4 пути реагирования 1) Следить за специфическими симптомами, и своевременно начинать лечение, если они начали проявляться (так мы поступаем, например, после укуса клеща, когда опасаемся заражения Лайм-боррелиозом или клещевым энцефалитом) 2) Ввести иммуноглобулин человеческий (так мы поступаем при контакте с корью, если невозможно провести экстренную вакцинацию) 3) Провести экстренную вакцинацию, в тех редких случаях, когда это возможно - то есть когда антитела на вакцину вырабатываются быстрее, чем на дикую инфекцию, и при введении в правильные сроки есть хорошие шансы снизить тяжесть болезни или даже предотвратить болезнь экстренной вакцинацией (так мы поступаем при контакте непривитого/неболевшего человека с корью, с ветряной оспой, с гепатитом А) 4) Химиопрофилактика. Начало лечения до появления симптомов - только из-за самого факта контакта с заболевшим (или даже ДО контакта, как мы поступаем при поездке в регионы, где распространена малярия). При контакте с менингококком нам доступен только этот путь; иммуноглобулин и экстренная вакцинация при нем неэффективны, а ждать и следить за симптомами - тут не очень подходит; и потому что контактный может заражать новых людей, еще до появления у себя типичных симптомов, и потому что менингококк так стремительно развивается, что начало лечения при первых симптомах может уже не остановит болезнь и ее осложнения. Итак, при известном контакте с менингококком, нужна экстренная химиопрофилактика. Как, кому, в какие сроки и чем она проводится? На сайте CDC короткий ответ на эти вопросы звучит так: https://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2024/infections-diseases/meningococcal-disease#:~:text=Chemoprophylaxis%20ideally%20should%20be%20initiated,is%20recommended%20for%20pregnant%20people

Милая и теплая лекция о навыках коммуникации детских врачей https://1med.tv/archive/deti-ne-malenkie-vzroslye/sbor-anamneza-i-navyki-obshcheniya-na-prieme-vrachapediatra-popova-mukhametova.html Предвижу скепсис коллег, что это невозможно организовать в рамках 12 минут приема, и проч. Но начните применять эти методики хотя бы иногда, хотя бы с пациентами которые вызывают у вас наибольшее сочувствие, хотя бы частично. Это действительно работает, и приносит пользу вам сначала, а уже потом пациенту. Мне нравится что в рутинный обиход вводятся слова "лояльность пациента", "доверительные отношения", "комплаенс" и проч. Слишком у многих врачей в России до сих пор тверда установка "я прокукарекаю - а там хоть не рассветай", я диагноз поставлю, рекомендации оттарабаню - а будет ли семья/пациент их выполнять - не моя забота. Но это же буллшит, простите, я хотел сказать это прямой путь к разочарованию. А потом эти же коллеги удивляются, почему они так сильно устают от общения и так быстро выгорают. Попробуйте относиться внимательно, бережно и структурированно к пациенту, хотя бы иногда - вы почувствуете большую отдачу, благодарность и значительное увеличение эффективности. И назад уже пути не будет, на меньшее вы уже не согласитесь ))

Еще разок о деформациях черепа у младенцев. Коллегам В чате врачей поделились вот такой интересной ссылкой, сохраню себе на будущее, и вам покажу https://entokey.com/craniofacial-surgery-for-congenital-and-acquired-deformities-2/ Ранее в блоге о плагиоцефалии https://t.me/DrButriy/4435 https://vk.com/wall-141911698_3106 О краниосиностозах https://t.me/DrButriy/348 https://vk.com/wall-141911698_544

Пост о синдроме макроАСТ Редкий диагноз, но в последнее время аж три семьи с этим приходило за дистанционной консультацией. Такие искажения (некоторые редкости вижу чаще чем другие амбулаторные коллеги того же профиля) связаны с тем что мои онлайн-консультации часто используют как второе (десятое) мнение, то есть уже обойдя многих врачей, набоявшись, запутавшись и желая получить мнение у "авторитетного" и "известного" педиатра. Так вот, бывают дети, которым при обследовании случайно выявили чрезмерно повышенный уровень АСТ в крови, но все остальные показатели в норме. О таких детях хорошая русскоязычная статья в блоге гастроэнтеролога Олега Конобейцева: https://konobeitsev-md.ru/etot-zagadochnyj-sindrom-makroast/ МакроАСТ напоминает врачу синдром цитолиза (который нередко бывает опасен), и доктор может увлечься его поиском, прямо сейчас или в динамическом наблюдении, и погрузить семью в большую тревогу и ипохондрию. Поэтому его важно знать. О синдроме цитолиза недавно писал: t.me/DrButriy/7249

Пост о том как распознать обезвоживание и как рассчитать объем внутривенных вливаний при гастроэнтерите У меня есть пост о лечении гастроэнтерита у детей, и это один из самых “засмотренных” постов в блоге (потому что гастроэнтерит - одна из самых частых болезней в педиатрии), я очень часто даю на него ссылку своим пациентам с гастроэнтеритом: https://vk.com/wall-141911698_1220 https://t.me/DrButriy/4319 Но многие коллеги (и даже родители) интересуются точными шкалами расчета степени обезвоживания у ребенка, и калькуляторами расчета объема/скорости внутривенных вливаний. Можно посмотреть на эту тему вот эту лекцию: https://youtu.be/zH-26EFmvlE И/или почитать о правилах расчета внутривенных жидкостей тут: https://www.rch.org.au/clinicalguide/guideline_index/Intravenous_fluids/ http://mail.paedsportal.com/guidelines/fluids https://analesdepediatria.org/en-recommendation-document-on-rapid-intravenous-articulo-S2341287922001247 https://www.childrens.health.qld.gov.au/for-health-professionals/queensland-paediatric-emergency-care-qpec/queensland-paediatric-clinical-guidelines/gastroenteritis#section__management https://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5216a1.htm

Хорошая лекция о синдроме цитолиза у детей. Коллегам. https://youtu.be/HXMwUUYxxDE Она была опубликована в канале Doc2doc https://t.me/doc2docclub/910 , там публикуются анонсы многих хороших встреч и вебинаров, как платных так и бесплатных. Я уже писал недавно о синдроме цитолиза и современных алгоритмах подхода к нему, с ракурса амбулаторного педиатра https://vk.com/wall-141911698_4096 https://t.me/DrButriy/6989 Коллега Олжас Абдрахманов поднимает эту тему с ракурса стационарного врача педиатра/гастроэнтеролога. Рассказывает яркие запоминающиеся кейсы и клинические лайфхаки. С интересом переслушал дважды, чтобы ничего не упустить - и вам рекомендую. Коллега упоминает несколько хороших сайтов в лекции, я их нашел, потестил, и прикладываю сюда кликабельные ссылки для тех, кто на “вы” с англоязычным поиском. LiverTox - библиотека всех гепатотоксичных лекарств https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK547852/ Анкета для скрининга подростков на злоупотребление алкоголем и психоактивными веществами: https://crafft.org/ В том числе на сайте есть версия, уже переведенная на русский (и многие другие) языки: https://crafft.org/get-the-crafft/ (приложил русскоязычную анкету в pdf под постом) PS Будет здорово, если у вас получится (выделить время приема и добиться доверительного отношения) давать эту анкету подросткам. И вовсе не для нотаций. Сам интерес доктора к этой проблеме показывает важность ее для подростка, служит хорошей профилактической мерой сама по себе, а также позволяет бросить подростку “спасательный круг” - он сам не поднимет эту проблему точно, но если его спросить бережно, наедине и прямо - есть немалый шанс что признается и даст себе помочь. Что потом делать с результатами этой анкеты (как оценивать и как реагировать врачу) сказано в этих гайдах: https://disk.yandex.ru/d/PtkC3bbliYaTVg Пока искал, попались еще интересные ресурсы, о профилактике злоупотребления алкоголем у подростков: https://www.niaaa.nih.gov/alcohols-effects-health/professional-education-materials/alcohol-screening-and-brief-intervention-youth-practitioners-guide/resources https://oasas.ny.gov/sbirt https://www.samhsa.gov/talk-they-hear-you https://www.samhsa.gov/talk-they-hear-you/parent-resources

Помимо нацкалендаря рекомендовано введение вакцин: * Нименрикс (против менингококка групп A,C, W, Y) с 6 недель жизни. При старте до 6 мес схема: первая доза, через 2 мес вторая доза, в года ревакцинация однократно. При старте в 6-11 мес схема: первая доза, после года и не ранее 2 мес от первой дозы – ревакцинация однократно. При старте после 12 мес однократное введение. Ревакцинация раз в 5 лет * Bexsero (против менингококка В) с 2 мес жизни. При старте с 2 до 5 мес вводится три дозы с интервалом не менее 1 мес, и ревакцинация через 1-2 года. При старте с 6 до 11 мес вводятся две дозы с интервалом 2 мес, и ревакцинация через год. При старте после 12 мес вводятся две дозы с интервалом 2 мес, ревакцинация не требуется. * Хаврикс 720ЕД или Аваксим 80 (против вирусного гепатита А) двукратное введение после 1 года по схеме 0-6 мес, ревакцианция не требуется, защита на 30 лет. * ФСМЕ Иммун Джуниор (или Клещ-Э-Вак) после года по схеме 0-1(3)-5(12) мес, старт в феврале; против клещевого энцефалита. * Варилрикс или Варивакс (против ветряной оспы) вводится после 1 года двукратно. С интервалом с 2 месяца или более * Гардасил или Гардасил 9: после 9 лет двукратно с интервалом 6 мес, или после 15 лет трехкратно по схеме 0-2-6 мес Или составляю догоняющий до 18 лет, если ребенок постарше и/или часть пропустил. У меня есть привычка обводить родителям на графической памятке уже введенные прививки, чтобы было нагляднее сколько шагов осталось сделать, и какие вакцины. Весь прошедший год обводил на российском календаре, по-старинке - но там чуть другие сроки и кратность, это вызывало путаницу. Обратился в который раз к дизайнеру, адаптировали графический макетик под Грузию, теперь буду использовать его (см последнюю картинку под постом, и pdf)

Пост о календаре прививок в Грузии Дети в Грузии прививаются сейчас по следующему графику: - в роддоме вводятся БЦЖ (против туберкулеза, BCG) и первая доза против гепатита В (HepB) - в 2 месяца вводятся первый Гексаксим (V1 DTaP + V1 IPV + V2 HepB + V1 Hib; против дифтерии, коклюша, столбняка, гепатита В, гемофильной палочки типа В и инактивированная полиомиелитная вакцина), первый Превенар 13 (V1 PCV13, пневмококковая конъюгированная вакцина) и первая доза Ротарикс (ротавирусная инфекция, одновалентная вакцина с двухдозовой схемой) - в 3 месяца вводится второй Гексаксим (V2 DTaP + V2 IPV + V3 HepB + V2 Hib) + V2 Ротарикс (V2 RotaV) - в 4 месяца вводится третий Гексаксим (V3 DTaP + V3 IPV + V4 HepB + V3 Hib) + V2 Превенар 13 (V2 PCV13) - в 12 мес вводится Приорикс или ММР II (против кори, краснухи и паротита, MMR) + R Превенар 13 (против пневмококка) - в 18 мес вводится Тетраксим (R1 DTaP + R1 IPV) - в 5 лет вводится Тетраксим (R2 DTaP + R2 IPV) + R Приорикс или ММР II (MMR) - в 11 лет V1 Гардасил или Гардасил 9 (HPV), и мальчикам и девочкам - через полгода от V1 вводится V2 Гардасил или Гардасил 9 (HPV) - в 14 лет вводится R3 Адасель (Tdap) - и далее раз в 10 лет Td или Tdap NB! Если ребенок не имеет гражданства Грузии, но прожил в Грузии последние 3 месяца не выезжая (проверяется по штампу в загранпаспорте), вакцины из нацкалендаря вводятся ему бесплатно. Даже многие частные центры входят в эту программу - в них оплачивается только прием врача, вакцины из обязательного перечня оплачиваются государством. Регулируется нацкалендарь этим действующим приказом от 2022: https://test.ncdc.ge/pages/user/News.aspx?ID=0db88686-5848-4205-9029-a5a7a79ee2c2 Но последние пару лет в Грузию не поставляется живая полиовакцина, поэтому в этот приказ внесены дополнения, о введении всех пяти доз полиовакцины инактивированными препаратами: https://matsne.gov.ge/ka/document/view/5843261 И об обязательной вакцинации от ВПЧ и мальчиков тоже, всех по двухдозовой схеме https://www.etaloni.ge/geo/main/index/91908 Что касается дополнительной иммунизации, сверх нацкалендаря. В Грузии доступна как вакцина Нименрикс (аналог Менактры, но вводится чуть по другой схеме - см картинку под постом, или текст ниже). Доступна Bexsero (против менингококка В, схему также см в картинке, или текст ниже). Доступны вакцины против ветряной оспы (Варилрикс или Варивакс) и гепатита А (Хаврикс), но бывают в наличии не всегда. От клещевого энцефалита достать сложнее всего - потому что Грузия по нему не эндемична. Но напоминаю, если вы начали в России вакцинировать от КЭ, а потом вынужденно прервали серию - первые дозы не “сгорают” со временем: https://vk.com/wall-141911698_3208 https://t.me/DrButriy/4689 В справке новорожденным пациентам пишу такой график прививок: - в роддоме уже ввели - в 2 мес V1 Гексаксим + V1 Превенар 13 + V1 Ротарикс - в 3 мес V2 Гексаксим + V2 Ротарикс - в 4 мес V3 Гексаксим + V2 Превенар 13 - в 12 мес V Приорикс + R Превенар 13 - в 18 мес R Тетраксим - в 5 лет R2 Тетраксим + R Приорикс