Заметки детского врача

Кейс о загадочном низком ферритине при нормальной сатурации трансферрина. Коллегам Много консультирую онлайн, часто приходят с каверзными кейсами, используя меня как врача-консультанта, для второго мнения в сложной или неоднозначной ситуации. Приходила мама с интересной загадкой (ставки невысоки, но мозговой штурм с коллегами все равно вышел интересным), сохраню кейс ради ссылок, наверняка позже пригодятся еще. Ребенок 4,5 лет, полтора года назад обратился на прием к педиатру из-за беспокойного сна. Педиатр тогда назначил ОАК и ферритин, ОАК в норме, ферритин 7. Ну, диагноз латентный железодефицит - дело ясное, попейте железо. Только вот с тех пор ребенок почти непрерывно принимает препараты железа, сперва один препарат в стандартной дозе (контрольные анализы без динамики), потом тот же препарат в повышенной дозе (контрольные анализы без динамики), потом другой препарат в стандартной дозе (снова анализы без изменений), потом второй препарат в повышенной дозе. Ферритин стоит как забетонированный: на показателе 7. Скрининг на целиакию отрицательно, гормоны щитовидной железы в норме, кальпротектин фекальный в норме, В12 в норме. И самое интересное: в последних анализах сатурация трансферрина в норме, общий уровень железа в норме - а ферритин все равно супернизкий. С одной стороны, ферритин - это ключевой маркер железодефицита нет других причин ему снижаться кроме как дефицит железа (повышаться - десятки причин, снижаться - только одна). При нормальном уровне гемоглобина низкий ферритин всегда (?) говорит о дефиците запасов железа, то есть латентном железодефиците. У меня был про это пост в блоге: https://vk.com/wall-141911698_3669 https://t.me/DrButriy/5966 Искажения теста минимальны, он является золотым стандартом для оценки запасов железа в организме https://www.healthcare.uiowa.edu/path_handbook/handbook/test1151.html Берем совершенно любую статью о диагностике дефицита железа - и видим что ферритин играет ключевую роль во всех алгоритмах, это краеугольный камень https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2013/0115/p98.html С другой стороны, ферритин не является единственным маркером запасов железа в организме (остальные обычно используются когда ферритин повышен, и неясно - как острофазовый белок воспаления, или как показатель хороших запасов железа) https://www.testing.com/tests/transferrin-and-iron-binding-capacity-tibc-uibc/ Вторым по значимости почти него - является процент насыщения трансферрина железом (сатурация трансферрина). И существующие алгоритмы учитывают эти показатели наравне (и обычно они соответствуют друг другу). https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8002799/ В этом же кейсе сатурация ферритина (TSAT) в норме, вот что совсем необычно. Если бы и TSAT был снижен - я бы посоветовал этой семье провести 2-4 капельниц Венофера, поднять уже запасы железа и жить спокойно. Потому что часто так бывает что железо плоховато всасывается из кишечника (даже в отсутствие целиакии, воспалительных заболеваний кишечника и тд), а внутривенное железо усваивается полностью по определению. Но стоит ли мучать ребенка капельницами при том что вообще ничто более не указывает ни на дефицит железа, ни на воспаление, ни на другую большую болезнь? Изначальная жалоба была на плохой сон - она на препарате железа прошла за месяц, а дальше все стали просто лечить анализы. Еще несколько полезных ссылок https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4462328/ https://ambar-lab.com/en/low-ferritin-causes-and-treatment/ https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33728527/ https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC2754511/ https://australianprescriber.tg.org.au/articles/non-anaemic-iron-deficiency.html https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8671013/

11 декабря (уже через две недели) в 19-00 по Москве встречаемся на мастерской, обсудим и основы и поглубже копнем тоже, насколько успеем за 2-3 часа вебинара. А потом, как водится, доразберем в чате слушателей моих мастерских то, что не успели на вебинаре. Жду всех коллег, кто чувствует себя неуверенно в теме иммунопрофилактики; родителей, желающих погрузиться в эту тему на врачебном уровне - тоже жду )) PS Под постом - цитаты из статьи АН Маца об антипрививочниках.

9) Всякие частные случаи. Типа: Если пропустили интервалы между вакциной против клещевого энцефалита - требуется ли перезапуск всей серии (нужно доделать недостающие, или делать все дозы заново?) https://vk.com/wall-141911698_3208 https://t.me/DrButriy/4689 Взаимозаменяемость вакцин разных стран/производителей: https://vk.com/wall-141911698_3790 https://t.me/DrButriy/6278 Можно ли вводить вакцину против кори ребёнку с аллергией на белок куриного яйца? https://vk.com/wall-141911698_1058 https://t.me/DrButriy/1155 10) Зарубежные тенденции. ВОЗ рекомендует вводить вакцину против ротавируса до 2 лет, почему в России она разрешена только до 8 месяцев? https://vk.com/wall-141911698_1641 https://t.me/DrButriy/1994 Гардасил поменял инструкцию, теперь вместо 3х доз достаточно 2х? https://vk.com/wall-141911698_3068 https://t.me/DrButriy/4358 А ВОЗ вообще выпустила заявление, что одной дозы ВПЧ вакцины достаточно для защиты. Это применимо в России? https://vk.com/wall-141911698_3689 https://t.me/DrButriy/6025 ACIP CDC одобрил замену всех Td на Tdap: https://vk.com/wall-141911698_2364 https://t.me/DrButriy/3127 11) Расширенные сведения по каждой из управляемых инфекций: https://vk.com/wall-141911698_2788 https://t.me/DrButriy/3826 Зачем прививаться от гемофильной палочки типа b? https://vk.com/wall10208768_2843 https://t.me/DrButriy/968 Какие виды вакцин против менингококка бывают и как часто нужен бустер этими вакцинами? https://vk.com/wall-141911698_2578 https://t.me/DrButriy/3553 12) Дополнительная вакцинация, сверх нацкалендаря: https://vk.com/wall-141911698_1128 https://t.me/DrButriy/1238 Вакцинация путешественников: https://wwwnc.cdc.gov/travel 13) Туберкулинодиагностика плановая (не вакцинация, но часто сочетается/чередуется с вакцинацией): https://vk.com/wall-141911698_2125 https://t.me/DrButriy/2700 14) Общение с родителями, которые опасаются вводить детям прививки: https://vk.com/wall-141911698_2038 https://t.me/DrButriy/2548 Про иррациональные страхи: https://vk.com/wall-141911698_3196 https://t.me/DrButriy/4655 "Доктор, но если прививки почти всегда безопасны, почему в интернете столько плохих отзывов о них, и ни одного хорошего?": https://vk.com/wall-141911698_1162 https://t.me/DrButriy/1293 О борьбе с антивакцинаторством: https://vk.com/wall-141911698_1681 https://t.me/DrButriy/2062 Старая, но до сих пор актуальная статья АН Маца по истокам антивакцинаторства в России: https://cyberleninka.ru/article/n/vracham-ob-antiprivivochnom-dvizhenii-i-ego-vymyslah-v-smi https://vk.com/doc-141911698_445307329 Пост о принуждении родителей к вакцинации: https://vk.com/wall-141911698_1944 https://t.me/DrButriy/2402 Это далеко не все что есть у меня в блоге (только основное и самое важное), и уж тем более далеко не все что нужно знать педиатру о вакцинах (если поставить себе целью качественно разбираться в них). Пусть это будет наш, педиатрический ответ зазнайкам-узким спецам))) “На кухне” тоже надо уметь занимать “место”. И конечно, самое сложное для начинающего педиатра - это спор с агрессивным антипрививочником. И так про прививки мало знаешь, а тут еще оборону от подкованного провокатора выдерживать надо - на этом многие врачи сильно выгорают и перестают вообще говорить о прививках. …Недавно ко мне обратилась коллега, руководитель педиатрии в сети детских клиник, с просьбой прочитать вебинар ее педиатрам по основам вакцинопрофилактики, правилам составления догоняющих схем вакцинации, правилам иммунизации детей с хроническими заболеваниями - ну то есть про то что чаще всего ставит в тупик амбулаторного педиатра. Я подумал, и решил посвятить этому очередную свою мастерскую. https://academy.docmed.ru/butriy https://t.me/docmed_universe/1202

Когда узкий специалист ссорится с педиатром и хочет его задеть - он говорит: “Занимайся лучше своими прививками” )) В эту фразу он вкладывает то, что место женщины на кухне. Ведь в прививках нет ничего сложного, а вот, мол, чтобы разбираться в вопросах его специальности - нужен незаурядный ум и опыт. На самом деле в прививках, конечно, очень много сложного: много частных случаев, много нюансов и контекста. Но в одном этот наезд правильный: знание вакцинопрофилактики для педиатра - абсолютно базовый и необходимый навык, без которого он будет чувствовать себя очень неуверенно, и бледно выглядеть в глазах семьи. Вакцинопрофилактику можно выделить в отдельную врачебную специальность, в ней нужно очень много всего знать и учитывать. У меня в блоге огромное количество постов посвящено тонкостям вакцинации, вот только ключевые темы: 1) Вакцинация здоровых детей в стандартные сроки: https://vk.com/wall-141911698_3418 https://t.me/DrButriy/5130 Уже в ней будут всякие частные случаи и дополнительные разъяснения https://vk.com/wall-141911698_3447 https://t.me/DrButriy/5180 2) Техника введения вакцин и тактика при нарушении этой техники https://vk.com/wall-141911698_2908 https://t.me/DrButriy/4038 Нежелательные явления (каких симптомов ожидать после плановых прививок) и осложнения вакцинации, тактика лечения и последующей иммунизации https://vk.com/wall-141911698_2073 https://t.me/DrButriy/2581 Каверзные частные случаи с вакцинацией и нестандартные ситуации, ответы экспертов: https://www.immunize.org/ask-experts/ Ложные и истинные, постоянные и временные медотводы от вакцинации https://vk.com/wall10208768_2735 https://t.me/DrButriy/610 3) Догоняющая иммунизация (когда из-за истинного/ложного медотвода, или из-за сопротивления родителей/опекунов ребенок не был привит вовремя, а теперь надо “догонять”) https://vk.com/wall-141911698_4126 https://t.me/DrButriy/7144 Частные случаи догоняющей вакцинации из-за перебоев с поставками вакцины в страну https://vk.com/wall-141911698_2088 https://t.me/DrButriy/2616 Частные случаи противоречия одних приказов другим (что? да!) https://vk.com/wall-141911698_686 https://t.me/DrButriy/583 4) Вакцинация детей с хроническими заболеваниями. Как привить ребенка с изначальным хроническим заболеванием так, чтобы не спровоцировать ухудшение этого заболевания, не спровоцировать осложнения на вакцинацию, и чтобы вакцины не “конфликтовали” с лекарствами, которые ребенок получает от основной болезни? Например, живые вакцины инактивируются (не срабатывают), если ребенку накануне вводили иммуноглобулины или препараты крови, содержащие иммуноглобулины: https://vk.com/wall-141911698_1814 https://t.me/DrButriy/2248 А еще живые вакцины могут нанести вред (даже ослабленный вирус в вакцине может спровоцировать тяжелую болезнь и осложнения) если у ребенка подавлен иммунитет, например ВИЧ-инфекцией https://vk.com/wall-141911698_1505 https://t.me/DrButriy/1768 Или введением кортикостероидов https://vk.com/wall-141911698_3703 https://t.me/DrButriy/6067 5) Постконтактная иммунизация. Ребенок попал в контакт с корью: https://vk.com/wall-141911698_1951 https://t.me/DrButriy/2418 Или с ветряной оспой: https://vk.com/wall-141911698_2520 https://t.me/DrButriy/3436 Или его укусил клещ: https://vk.com/wall-141911698_3247 https://t.me/DrButriy/4775 6) Экстренная вакцинация после проникающих ранений, открытых переломов, укусов дикими животными. Профилактика столбняка и бешенства: https://vk.com/wall-141911698_2383 https://t.me/DrButriy/3170 Профилактика сепсиса после удаленной селезенки у ребенка до 5 лет: https://vk.com/wall-141911698_3861 https://t.me/DrButriy/6448 7) Вакцинация во время эпидемии/пандемии. Можно ли вводить плановые прививки во время разгара ковида? https://vk.com/wall-141911698_2769 https://t.me/DrButriy/3793 Как прививаться во время эпидемии кори? https://vk.com/wall-141911698_3795 https://t.me/DrButriy/6298 8) Вакцинация во время беременности. Против коклюша и гриппа: https://vk.com/wall-141911698_577 https://t.me/DrButriy/419 Против ковида: https://vk.com/wall-141911698_3294 https://t.me/DrButriy/4874

чуть переделал шрифты

https://hurstpediatricdentistry.com/blog/eruption-cysts-in-children/ https://www.jpmer.com/abstractArticleContentBrowse/JPMER/26849/JPJ/fullText https://facesurgeon.in/eruption-cyst/ Изредка (когда киста сильно беспокоит самого ребенка) все же требуется вмешательство хирурга-стоматолога https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5359709/ § АЛЬВЕОЛЯРНАЯ КИСТА, она же киста альвеолярного отростка челюсти, она же неонатальная киста рта. Еще более безопасная “пипка”, цвета десны, выглядит как мясистый полип, появляется у детей на 3-6 неделе жизни на месте будущего прорезывания зубов, держится несколько недель и проходит сама, так же незаметно как появилась. Не беспокоит ребенка, зато сильно пугает родителей. Требуется только успокоить. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK493177/ https://www.news-medical.net/health/Gingival-Cysts-in-Newborns.aspx https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4999644/ На деснах в первые месяцы жизни еще могут появляться белые круглые плотные бугорки (родители часто путают с преждевременными зубами) - узелки Бона. На твердом небе могут появляться такие же бугорки - жемчужины Эпштейна. Совершенно безопасны, проходят за 2-10 недель. Узелки Бона https://www.indianpediatrics.net/oct2014/oct-849-850.htm https://link.springer.com/article/10.1007/s00431-013-2173-6 Жемчужины Эпштейна https://parenting.firstcry.com/articles/epstein-pearls-in-babies-causes-symptoms-and-treatment/ https://www.researchgate.net/figure/Changes-in-the-newborn-Epsteins-Pearls_fig2_338766800 § АФТЫ РОТОВОЙ ПОЛОСТИ. Они же дефекты слизистой, они же единичные/множественные афты, травматические афты, инфекционные афты (герпетические, энтеровирусные и др), аутоиммунные афты (ювенильный афтозный стоматит), язвы ротовой полости и тд. Существует огромное количество причин образования афт во рту, от самых безобидных, до весьма агрессивных и требующих обследования и лечения. Главное что надо знать про афты, чтобы не спутать с вышеназванными болезнями, это то что афты это МИНУС ТКАНЬ (углубление в слизистой), а все что мы обсуждали выше это ПЛЮС ТКАНЬ (нарост на слизистой). Помните это и никогда не перепутаете. https://pharmaceutical-journal.com/article/ld/oral-ulceration-causes-and-management https://dr-efi.com/dermatology/canker-sores/ https://ep.bmj.com/content/107/4/257 § Подробнее в целом о проблемах ротовой полости: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9689283/ https://dermnetnz.org/topics/mouth-problems

https://dermnetnz.org/topics/oral-irritated-fibroma https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5360811/ https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5086372/ https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1155/2012/370242 https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1155/2015/240374 § ДЕНТАЛЬНЫЙ СВИЩ. Он же фистула десны, он же абсцесс десны, он же апикальный абсцесс. Дентальный свищ — это аномальный «ход» между инфицированным корнем зуба, вокруг которого сформировался гнойник, и полостью рта. Если этот ход открылся (и гной дренируется в рот) мы называем его фистула, свищ. Если не открылся и гной скопился белым шариком под слизистой боковой поверхности десны, мы называем его абсцесс. Также абсцессы в полости рта могут быть не дентальными (не связанными с пульпитом), но тогда они обычно очень болят и, в отличие от апикальных, не бывают незамеченными. Дентальный свищ возникает из-за воспаления корня зуба, которое распространяется на окружающие ткани и затем продолжает прогрессировать. При отсутствии лечения воспаление, вызванное зубным свищом, может распространиться на челюстную кость, вызвать остеомиелит челюсти, и/или повреждение зачатка коренного зуба (который еще не прорезался). Диагноз подтверждает стоматолог: осмотром, холодовым тестом и рентгеновским снимком. На основании результатов стоматолог может определить, были ли уже затронуты или изменены челюстные кости. Лечение: Обычно сначала стоматолог назначает антибиотики, чтобы убить бактерии, вызывающие воспаление, после чего доктор либо проводит малоинвазивную операцию по открытию зубного свища, удалению кончика корня зуба, либо удаляет весь зуб. https://curaprox.co.uk/blog/post/how-to-combat-dental-fistulas https://dentagama.com/news/what-is-dental-fistula https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4562048/ https://www.researchgate.net/publication/259960165_Dental_manifestations_of_patient_with_Vitamin_D-resistant_rickets https://www.researchgate.net/publication/319260118_Outpatient_dental_treatment_under_general_anesthesia_in_children_with_cleft_lip_palate_case_report Эти три заболевания важнее всего различать между собой. Следующие болезни реже вызывают путаницу и неверную тактику, но иногда все же сбивают с толку педиатра, поэтому стоит упомянуть тут и их. § ВПЧ-АССОЦИИРОВАННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ РОТОВОЙ ПОЛОСТИ. Они же плоскоклеточные папилломы рта, они же бородавки во рту, они же папилломатоз рта. Это доброкачественное (не раковое) новообразование, которое вызывается инфекцией вируса папилломы человека (ВПЧ). Когда папилломы обнаруживаются на коже, их чаще называют бородавками. Папилломы, возникающие на половых путях, известны как генитальные бородавки или кондиломы. Одиночное поражение встречается чаще всего и выглядит как мягкая масса: к основанию сужается, иногда до совсем тонкой “ножки”, с многочисленными пальцевидными выступами. Выступы могут быть длинными и заостренными или короткими и округлыми, если вокруг поражения накопился кератин. Менее ороговевшие поражения имеют розовый/красный цвет и напоминают малину, в то время как сильно ороговевшие поражения имеют белый цвет и выглядят как головка цветной капусты. Оральные папилломы безболезненны и могут оставаться без лечения. Они, по-видимому, не меняются в размерах, не распространяются на другие части полости рта и не превращаются в злокачественные опухоли. Если показано лечение, то может быть проведено хирургическое иссечение, при котором удаляются и головка и основание опухоли. Рецидив маловероятен. https://dermnetnz.org/topics/squamous-cell-papilloma https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0002817714620651 https://scielo.org.za/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0011-85162017000200002 https://dimensionsofdentalhygiene.com/article/human-papillomavirus-induced-head-neck-lesions/ § КИСТА ПРОРЕЗЫВАНИЯ. Она же eruption cysts, она же гематома прорезывания. Безобидная слабоболезненная шишка на месте где вот-вот прорежется новый зуб. Не требует никакого лечения, проходит сама за неделю.

Пост про новообразования на слизистых оболочках ротовой полости у детей Есть несколько видов образований во рту у детей, которые коллеги регулярно путают между собой: это мукоцеле, фиброма ротовой полости, дентальный свищ/абсцесс, альвеолярная киста и гематома прорезывания. Они на первый взгляд действительно могут быть похожи, но стоит чуть присмотреться к ним при хорошем освещении, пощупать, собрать анамнез - и еще до посещения стоматолога вполне можно дать родителям диагноз и прогноз. В одних случаях прогноз хороший: все пройдет само и стоматолог не требуется вовсе. В других случаях требуется плановое или срочное лечение (даже если не болит и не беспокоит!) и консультация стоматолога необходима “уже вчера”. Для педиатра довольно критично ошибиться как в одну, так и в другую сторону, поэтому давайте о них немного поговорим и рассмотрим картинки под постом. § МУКОЦЕЛЕ. Оно же киста слюнных желез, оно же ретенционная киста, оно же ранула (когда под языком), оно же закупорка протока некрупной слюнной железы и еще много других названий. Чаще всего мукоцеле возникают на внутренней поверхности нижней губы (75% случаев), но также могут появляться на дне полости рта (в этой области они известны как ранулы) или на деснах, слизистой оболочке щек и языке. Они не беспокоят ничем, кроме того что пациент их чувствует (как инородное тело), трогает языком, смущается косметического дефекта, боится рака или еще чего-нибудь плохого; иногда они лезут в прикус при еде и разговоре. Но не болят. Впервые возникшее мукоцеле не опасно, длится 2-10 недель и проходит само. Таким пациентам можно рекомендовать выжидательную тактику, а к хирургу-стоматологу направлять только если: - нагноилось и болит, сильно беспокоит - не проходит более 3 месяцев - прошло, но потом начало повторяться в том же месте. Важно не спутать мукоцеле с дентальным свищом/абсцессом (см. ниже), фибромой (см. ниже), другими доброкачественными или злокачественными новообразованиями слюнных желез, гемангиомой/лимфангиомой полости рта, венозной мальформацией, липомой, лимфоэпительной кистой полости рта, абсцессом мягких тканей, папилломами, пиогенной гранулемой губы и цистицеркозом. Сомневаетесь - направьте к стоматологу, но предположите мукоцеле как основную (и наиболее часто встречающуюся) версию, чтобы не пугать семью заранее. https://dermnetnz.org/topics/mucocoele-of-the-lip https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK560855/ https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38849651/ Если дойдет до хирургии: https://journals.lww.com/jdrr/fulltext/2023/10030/effective_treatment_modalities_for_oral_mucocele.9.aspx https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5447343/ § ФИБРОМА РОТОВОЙ ПОЛОСТИ. Она же фиброма мягких тканей, доброкачественная опухоль ротовой полости, раздражительная фиброма (в смысле из-за раздражения мягких тканей, например обломком зуба), травматическая фиброма, подслизистая фиброма, фиброзный узел, полип ротовой полости и тд. Фиброма полости рта обычно возникает из-за хронического раздражения, такого как: - Прикусывание щеки или губы - Трение об разрушенный зуб - Неудобные зубные протезы Выглядит как твердая гладкая папула во рту, того же цвета, что и остальная слизистая оболочка рта; но иногда чуть бледнее или, если в нее случилось кровоизлияние, может выглядеть темной. Поверхность может быть изъязвлена или стать грубой и шелушащейся. Наиболее распространенное место для оральной фибромы — внутренняя часть щеки, где встречаются верхние и нижние зубы. Другие распространенные места включают боковую поверхность языка, десну и внутреннюю часть нижней губы. Помимо ощущения и внешнего вида, оральные фибромы не вызывают никаких симптомов. Они развиваются в течение недель или месяцев, достигая максимального размера, обычно около 1 см в диаметре, но иногда могут быть больше. Если требуется лечение, единственным вариантом является хирургическое иссечение фибромы с узкими краями. Она может рецидивировать после операции, если источник раздражения сохраняется.

В связи с разразившейся в чате дискуссией об АВА-терапии, думаем, что важно поделиться с вами мнением аутичной девушки, АВА-терапистки, Юлианы Якуббо. Она развеивает мифы об АВА-терапии: ABA-терапия — это прикладная отрасль науки о поведении. С одной стороны, она имеет доказанную эффективность при аутизме и широко распространена среди специалистов и родителей. С другой стороны, есть тяжелая история неправильного применения инструментов ABA, из-за которой создаются мифы. «Когда-то меня терзали сомнения по поводу АВА-терапии, я сталкивалась с критикой со стороны родителей, аутичного сообщества и наблюдала некорректное применение принципов на практике. На своем опыте я изучила и опровергла основные мифы об АВА, о которых хочу рассказать». Миф 1: АВА — дрессировка Дрессировщики формируют поведение животных, которое не имеет для них ценности. Например, учат тигра прыгать через кольцо. В АВА есть этический кодекс, в котором прописано, что терапевты действуют в интересах клиента. Людей обучают только тем навыкам, которые для них важны. Я, например, применяю АВА в своей жизни каждый день. Миф 2: АВА-терапевты делают из аутичных людей неаутичных Некоторые сравнивают АВА с конверсионной терапией, но сейчас они не имеют ничего общего. В АВА опираются не на диагноз, а на поведение. Еще ни в одной программе по АВА не было прописано «из аутичного человека сделать нейротипичного». Цель АВА — улучшить качество жизни человека. Миф 3: АВА полезна только для детей с аутизмом Методы прикладного анализа поведения применяются в психотерапии, для изучения иностранных языков, для обучения школьников, для людей с зависимостями, для тренировки спортсменов, для воспитания детей. Законы, по которым работает поведение, действуют на всех нас без исключения. Миф 4: АВА-терапия игнорирует внутреннюю мотивацию В прикладном анализе поведения наоборот ценится, когда клиент начинает получать удовольствие от процесса и больше не нуждается во внешних подкреплениях. Специалисты других подходов тоже не телепаты и не могут знать наверняка те факторы, которые скрыты от наблюдения. Но современный АВА начинается с того, что терапевты стремятся понять своих клиентов. Миф 5: АВА-терапия не учит мыслить, ломает волю и личность Сама по себе наука о поведении не плохая и не хорошая. Многое зависит от мастерства и знаний того, кто применяет ее на практике. В АВА-терапии стремятся работать эффективно. Конечная цель терапии — максимальная самостоятельность и независимость клиента. Если по каким-то причинам вы видите, что процесс терапии вам не нравится, непонятен или неприятен, обязательно скажите об этом тем, кто работает с ребенком. Не стесняйтесь задавать вопросы и менять неэффективные методы. Полный текст статьи на сайте фонда "Антон тут рядом": https://antontut.ru/autism/5-mifov-ob-aba-terapii/

Анонс курса “Малая проктология 2,0” Врач должен постоянно учиться, это аксиома. Чтение учебников, справочников, гайдов и обзоров - само собой, но есть еще и живое общение с коллегами, которого всегда не хватало, а в последние годы не хватает вдвойне (( Восполнить этот дефицит помогают вебинары и онлайн курсы: слушая спикера ты не просто получаешь от него голые факты, ты видишь его акценты, его опыт, его манеру общения, его уникальные ракурсы. Я стараюсь слушать разные курсы и лекции, платные и бесплатные. 1MedTV, Doc2Doc, DocMa, курсы от фондов, некоторые авторские курсы и тд, и почти всегда это кот в мешке (заранее не знаешь, будет ли польза, или только ощущение зря потраченного времени и денег). Тем ценнее когда коллеги, которым доверяешь, рекомендуют какой-то курс (часто это делается стыдливо, извиняющимся тоном, с напоминанием что это не реклама, мне правда нравится сам курс, ну честно). Так вот. Одни из любимейших моих лекторов-врачей, Евгения Пименова (детский колопроктолог) и Евгения Мухаметова (детский гастроэнтеролог) организуют второй “сезон” курса “Малая проктология в педиатрии”. Я был на первом сезоне, и остался очень доволен. Получил огромное удовольствие не только от новых знаний, но и от того как мудро и бережно коллеги подают многие, весьма щекотливые, вопросы (например, как строить диалог с семьей, и как взаимодействовать с ребенком, чтобы осмотр ануса и ректальное пальцевое исследование не принесло ребенку психологических травм, страха, унижения и обиды на врача). Коллеги апгрейдили материал, и я с удовольствием послушаю курс еще раз. И вам вот рекомендую. После первого курса остался бессрочный чат в Телеграм, в котором коллеги все это время обсуждали сложные кейсы, с которыми столкнулись, и я много для себя нового вынес из одного только этого чата. Сейчас в этот чат уже добавляются коллеги, покупающие новый курс, представляются и знакомятся - все из разных городов, все увлеченные и классные. Курс стартует уже в этот понедельник, 18 ноября. Посмотреть темы, расписание и цену курса, зарегистрироваться - можно тут https://doc2docclub.ru/proctology Посмотреть вебинар-анонс, в котором коллеги рассказывают что будет в этом курсе, и кому он будет полезен, можно тут: https://www.youtube.com/live/nhigbYRaEZM Подписаться на канал Евгении Пименовой https://t.me/drPimenova/576 Оценить талант лекторов можно, например, по этому докладу: https://youtu.be/ATjKmeccsl0 (смотреть с 20 минуты) https://vk.com/wall-141911698_3706/ https://t.me/DrButriy/6086 До встречи на вебинарах и в чате.

Окей, допустим почти все препараты против кашля признаны современными исследованиями, обзорами и гайдами либо бесполезными, либо откровенно токсичными. Окей, я прочел ваши ссылки, доктор, и понял как НЕ НАДО лечить детский кашель https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32929686/ https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8212563/ https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9468790/ https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8212563/ https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3931656/ https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16601501/ https://www.fda.gov/drugs/special-features/use-caution-when-giving-cough-and-cold-products-kids https://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm5601a1.htm А надо-то как? Как педиатру говорить с семьей, измученной тревогой за ребенка и бессонными ночами? Как быть уверенным в том что делаешь для ребенка необходимое? Как побороть страх пропустить опасный диагноз? В какой момент агрессивные обследования уже перестают быть избыточной перестраховкой, и становятся оправданной необходимостью? От всех этих вопросов педиатру не отвертеться. В прошлых вебинарах мы говорили о диагнозах, которых (если запутался и растерялся) всегда можно кому-то “сбагрить”: энкопрез гастроэнтерологу, недержание мочи урологу и неврологу, сыпи - дерматологу, инфекционисту или хирургу. А с кашлем так не получится, кашляющих детей на приеме педиатра - слишком много, каждого к пульмонологу не отфутболишь, придется думать и самому)) А для этого нужно читать современные гайды, брать в практику алгоритмы из них. Например, мне сейчас нравится по острому кашлю интересный свежий итальянский практический алгоритм: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33641306/ (фуллтекст через бот Sci-Hub в Телеграм) А по хроническому кашлю, нравятся например, сингапурский обзор http://www.smj.org.sg/article/approach-chronic-cough-children или рекомендации Саудовской ассоциации детских пульмонологов (SPPA) 2015 https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6372369/ тот же гайд CHEST 2020 https://journal.chestnet.org/article/S0012-3692(20)30325-1/fulltext Алгоритмы под этим постом - из этих источников …Послезавтра на вебинаре начнем с разбора подхода к острому и хроническому неспецифическому кашлю у детей, а затем перейдем на специфические причины: - пневмония - астма и обструктивный бронхит - ложный круп - вирусный бронхиолит - коклюш - трахеопищеводный свищ и диафрагмальная грыжа - инородное тело дыхательных путей - задний носовой затек - отговорка или реальность? - ГЭРБ-ассоциированный кашель - существует? - затяжной бактериальный бронхит - индульгенция на бесконтрольный прием антибиотиков? - бронхоэктазы у детей - психогенный кашель - стридор острый и хронический - бронхолегочная дисплазия - редкие болезни (муковисцидоз, альфа-1-антитрипсина дефицит и проч) - глисты как причина кашля - и многое другое. Приходите, скучно не будет. https://academy.docmed.ru/butriy https://t.me/docmed_universe/1167

- Опасения родителей, обращающихся к врачам по поводу кашля у своих детей, могут быть экстремальными и включать в себя: страх смерти ребенка от удушья, приступ астмы или смерть в колыбели, или стойкую деформацию грудной клетки. Другие опасения, высказанные родителями, включали: нарушение сна ребенка и других членов семьи, выраженный дискомфорт ребенка из-за кашля, ощущение собственной беспомощности, стресса и интенсивной жалости к ребенку. Наиболее беспокоящими для этих родителей пунктами были незнание причины кашля, страх серьезного заболевания, плохой сон ребенка, и страх непосредственного вреда от кашля. Врачу следует уделять внимание всем этим пунктам - чтобы родители чувствовали что их понимают, поддерживают и ребенок получает оптимальное лечение. В свою очередь, дети от 8 до 12 лет чаще всего сообщали о злости в адрес своего кашля, ощущении раздражения, чувства разочарования, усталости, а также дискомфорта из-за ограничения своей активности и беспокойства, которое они доставляют другим людям своим кашлем. - Поствирусный кашель — это кашель, который остается какое-то время после перенесенной острой инфекций верхних дыхательных путей (ОРВИ). В амбулаторных условиях - это самая частая причина кашля. Когда ребенок, который не полностью выздоровел от кашля, связанного с предыдущей ОРВИ, заболевает новой ОРВИ, кашель может выглядеть как хронический. Средняя годовая заболеваемость ОРВИ колеблется от 5,0-7,95 эпизодов у детей в возрасте < 4 лет, до 2,4–5,02 у детей в возрасте 10-14 лет. После ОРВИ острый кашель обычно проходит в течение 1–3 недель, но 10% детей могут кашлять в течение > 20–25 дней. Однако существует мало данных о патофизиологии или естественном течении хронического кашля после вирусной инфекции более 25 дней. - Современные руководства по астме у детей предостерегают от диагностики астмы на основании одного лишь кашля, поскольку: “Почти все дети с астмой имеют прерывистый кашель, хрипы и/или симптомы, вызванные физической нагрузкой, однако только около четверти общей выборки детей с этими симптомами имеют астму». Основная проблема при использовании только симптома ночного кашля заключается в ненадежности и непоследовательности его отчетности по сравнению с объективными измерениями. В нескольких исследованиях сообщалось о ненадежности критерия “преимущественно ночной кашель” у детей с астмой, что неудивительно в свете плохого согласия между субъективной и объективной оценкой ночного кашля. Однако, когда измерялась способность обнаруживать изменения, а не само наличие/отсутствие кашля, отчет родителей неплохо коррелировал с объективными показателями кашля. - В отличие от данных по взрослым, эффективность антигистаминных препаратов в облегчении кашля у детей минимальна, если вообще есть. Недавний обзор полезности антигистаминных препаратов у детей не рекомендовал их использование при хроническом кашле у детей. Два более крупных терапевтических исследования не описали значительной разницы между двумя группами (значительное улучшение как в группе вмешательства, так и в группе плацебо). § Конец цитирования. Главное что бросается в глаза при лечении кашля у детей, как на уровне гайдов, так и на уровне собственной практики, это то что тут чаще требуется отменять чем назначать. Проблема в том, что отмена, критика, обесценивание методов лечения кашля, привычных для родителей или коллег - это не созидательная деятельность, она не ценна сама по себе, она должна быть частью взвешенной стратегии. Отрицаешь - предлагай.

Выдержки из гайда по лечению хронического кашля у детей. В процессе подготовки к вебинару поднимал свежие гайды, особенно понравился этот: Лечение хронического кашля как симптома у детей, с алгоритмами Гайдлайн CHEST 2020 и отчет группы экспертов https://journal.chestnet.org/article/S0012-3692(20)30325-1/fulltext Структура гайда очень интересная: сперва идет длинный перечень ключевых тезисов, который одновременно является как бы расширенным оглавлением. А дальше весь документ - это небольшие главы, раскрывающие и обосновывающие каждый из вышеназванных тезисов. Мне захотелось показать коллегам ключевые из этих тезисов, а также перевести некоторые алгоритмы из этого гайда (на вебинаре переведенных алгоритмов будет больше). § Итак, НЕКОТОРЫЕ ВАЖНЫЕ ТЕЗИСЫ: - Для детей в возрасте ≤ 14 лет мы предлагаем называть хроническим кашель, который беспокоит ежедневно более 4 недель - Для детей в возрасте ≤ 14 лет мы рекомендуем провести рентгенографию грудной клетки и, если это соответствует возрасту, спирометрию (до и после применения агониста β2 рецепторов) - для детей в возрасте от 6 до 14 лет с клиническим подозрением на хронический кашель и астму мы предлагаем рассмотреть возможность проведения теста на гиперреактивность дыхательных путей - для детей в возрасте ≤ 14 лет с хроническим кашлем мы рекомендуем не проводить рутинно дополнительные тесты (например, аллергические кожные пробы, реакцию Манту, бронхоскопию, КТ грудной клетки); их следует индивидуализировать и проводить в соответствии с клинической ситуацией и клиническими симптомами и признаками ребенка - для детей в возрасте ≤ 14 лет с хроническим (продолжительностью более 4 недель) влажным или продуктивным кашлем, не связанным с основным заболеванием и без каких-либо других специфических признаков кашля (например, кашель при кормлении, утолщение концевых фаланг пальцев), мы рекомендуем диагностировать Затяжной бактериальный бронхит (ЗББ), и назначать эмпирическое двухнедельное лечение антибиотиком, направленным на распространенные респираторные бактерии (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis), с учетом местных тенденций чувствительности к антибиотикам; Если влажный кашель сохраняется после 2 недель приема соответствующих антибиотиков, мы рекомендуем еще две недели другого подходящего антибиотика. Если же влажный кашель сохраняется после 4 недель приема соответствующих антибиотиков, мы предлагаем переходить к дополнительным исследованиям (например, гибкой бронхоскопии с посевом бронхиальной флоры на чувствительность к антибиотикам, с КТ грудной клетки или без нее) - для детей в возрасте ≤ 14 лет с неспецифическим кашлем, при наличии факторов риска астмы, мы предлагаем провести кратковременный (2–4 недели) курс лечения эквивалентом беклометазона 400 мкг/день, и повторное обследование через 2–4 недели - детям с острым кашлем мы предлагаем не назначать безрецептурные лекарства от кашля и простуды до тех пор, пока не будет доказано, что они облегчают кашель или ускоряют выздоровление от него - для детей с острым кашлем мы предполагаем, что мед может обеспечить большее облегчение симптомов кашля, чем отсутствие лечения, дифенгидрамин или плацебо, но он не лучше, чем декстрометорфан. § Также интересны некоторые ЦИТАТЫ из текста гайдлайна: - Хотя спирометрия и рентгенография грудной клетки могут быть назначены, оба эти исследования обладают низкой чувствительностью (т.е. отсутствие отклонений в этих обследованиях не означает отсутствие заболевания), при этом оба этих исследования являются специфичными (наличие отклонений надежно коррелирует с наличиемзаболевания).