Заметки детского врача

PS Проблема иррадиации боли (особенно от непарных или асимметрично расположенных органов) - не редкость в медицине, вспомним хотя бы необходимость выполнения ЭКГ при острой беспричинной боли в левой руке. Под постом - фото УЗИ аппендикса (проведено после первой операции). Этот клинический случай предоставил коллега из Израиля, врач-уролог Дмитрий Лерман. Кейс осуждался в рабочих чатах врачей с платформы удаленных консультаций Экспресс-доктор https://express.doctor/ru/?utm_source=docref&utm_medium=referral&utm_campaign=67

Клинический случай об атипичной острой боли в мошонке Ребенок 4 года и 2 месяца, мальчик, обращается в приемное отделение израильской больницы с болью в правой половине мошонки, с иррадиацией в правую половину живота, тошноту и однократную рвоту. Боли появились за 2 часа до обращения На осмотре педиатра - припухлость яичка, резко болезненная пальпация правого яичка, на УЗИ - видно жидкость вокруг яичка и не видно кровоток. Ранее педиатры уже видели жидкость в оболочках, рекомендовали наблюдение. КОЛЛЕГАМ ПОДУМАТЬ Диагноз? Действия? Разумеется, это перекрут яичка, нужна срочная урологическая операция, пока не начался некроз. Вызвали уролога, уролог пришел, и помимо прочего, при осмотре заметил, что температура кожи повышена, измерили - 38,5 (при осмотре педиатра за 20 минут до - не было). Для перекрута это не характерно. КОЛЛЕГАМ ПОДУМАТЬ Что-то дополнительно нужно сделать из обследований? Живот мягкий, яичко резко болезненное, есть гидроцеле вокруг, само яичко прощупать невозможно. В приемнике проведен общий анализ крови (лейкоциты 10), и взят с-реактивный белок (0,5). Ребенка берут на урологическую операцию. На операции внезапно - перекрута нет, есть несколько кист семенного канатика, с прозрачным содержимым (случайная находка); признаков ни перекрута яичка, ни перекрута придатка яичка нет, эпидидимита тоже нет. Провели только ревизию, вышли. Перевели ребенка в палату. На следующий день лихорадка 39, общий анализ крови лейкоциты 20, срб 6. Пришли результаты ПЦР - отрицательные на все респираторные вирусы, моча - 1 эритроцит в поле зрения, нет нитритов и лейкоцитов. Жалобы на боли в правой половине живота продолжаются, в области яичка небольшая припухлость. КОЛЛЕГАМ ПОДУМАТЬ а теперь какой диагноз вероятнее всего? Делают УЗИ аппендикса - 1 см в поперечном сечении (очень увеличен). Локализация аппендикса типичная. Идут на вторую операцию: лапаротомия - флегмонозный аппендицит и уже местный перитонит. Удаляют, санируют. Наутро - нет температуры, боли в животе прошли. На следующий день после операции правое яичко так и продолжает болеть. После установления верного диагноза перечитали протоколы осмотров 5 врачей - и в приемном, и в отделении, включая профессора урологии, специалиста-педиатра и тд - везде живот мягкий, безболезненный, без признаков раздражения брюшины. КОЛЛЕГАМ ПОДУМАТЬ как можно было избежать этой врачебной ошибки? 1) Следует помнить правило: смотри яички, когда жалобы на живот; и смотри живот, когда жалобы на яички. 2) Тошнота, рвота, боль в животе, в мошонке - это показания к операции. Но не водянка - она нечастый признак. 3) TWIST scale (Testicular Workup for Ischemia and Suspected Torsion, TWIST, Обследование Яичек на Ишемию и Подозрение на Перекрут) https://www.mdcalc.com/calc/10440/testicular-workup-ischemia-suspected-torsion-twist она сделана как раз для таких спорных случаев. Но в этот раз даже она показывала высокий риск перекрута яичка. И температуру она не учитывает. Водянка тоже нередкий признак перекрута. Так что в принципе неясно как можно было предупредить ошибку в этом случае. Выполнить УЗИ аппендикса одновременно с УЗИ мошонки, разве что - несмотря на то что на аппендикс не указывало ничто, кроме собственно правой стороны болей и повышения температуры. Апдейт, после осмотра еще через день - температуры нет, ребенок заметно бодрее выглядит, но плачет и жалуется на боль в мошонке - опухшая, симметричная, горячая, красная. Bedside US (УЗИ у постели больного) - усиленный кровоток в утолщенной почти до 10-15 мм коже мошонки. Сами яички с хорошим кровотоком. То есть начался бактериальный целлюлит. Получает два антибиотика (цефтриаксон и метронидазол), добавили третий - цефазолин (цефтриаксон не перекрывает стафилококк) Целлюлита не было при поступлении, появился позже, 3й день после операции - может быть как самостоятельная болезнь (которая отвлекла от аппендицита), так и раневая инфекция (осложнение первой, ошибочной операции). Возможно и перитонеальный гной натек в гидроцеле.

АСИТ и вакцинация, какие делать интервалы? Многие дети и подростки получают курс аллерген-специфической иммунотерапии, для лечения аллергического ринита, астмы, мастоцитоза и других аллергических заболеваний. АСИТ по механизму действия немного похож на инактивированные вакцины, только он против аллергенов а не против инфекций; по крайней мере, оба эти метода лечения/профилактики действуют через иммунную систему. АСИТ вводится двумя путями: подъязычно (в виде капель или подъязычных таблеток) и подкожно (в виде инъекций). https://journal.tinkoff.ru/asit/ Существуют опасения, что одновременное проведение АСИТ и вакцинации может 1) усиливать побочные эффекты обоих методов, особенно в случае подкожного введения АСИТ (за счет задействования одних и тех же иммунных механизмов), 2) снижать эффективность обоих методов. Поэтому традиционно стараются разделять по времени введение препарата(ов) АСИТ и вакцинацию. В большинстве случаев АСИТ и вакцинация не пересекаются, так как основная масса вакцин вводится ребенку до 2 лет, а АСИТ редко требуется назначать ранее 5 лет жизни. Но иногда вакцинация не была проведена вовремя и потому совпала с АСИТ, да и при своевременной вакцинации часть вакцин все же могут пересекаться с АСИТ. Так вот, если они совпали по времени, как надолго нужно их разделять, чтобы быть уверенным что они не “мешают” друг другу? Об этом мало исследований, и мало информации, и многих врачей этот вопрос ставит в тупик. АСИТ состоит из двух основных фаз: начальная и поддерживающая. В начальной фазе доктор вводит все большую и большую дозу аллергена, от визита к визиту, частота введения раз в неделю (от раз в 3 дня до раз в 14 дней), длительность 13-17 недель. Затем через 2 недели начинается поддерживающая фаза: доктор вводит препарат раз в 2-6 недель, длительно (до 3-5 лет, иногда и дольше). В начальной фазе вакцинация не проводится вовсе (кроме случаев внезапной необходимости). Если это возможно, вакцинацию лучше провести до начала АСИТ, если нет - то рекомендуется отступать интервалы. И вот тут начинаются разногласия в источниках. Российские инструкции к препаратам для АСИТ рекомендуют делать паузу в АСИТ на 1 месяц после введения инактивированных вакцин, и на 3 месяца после введения живых вакцин. На пруфы не ссылаются, просто вот так и безо всяких обсуждений. https://disk.yandex.ru/d/l9NLwcye7X3JqQ Западные инструкции советуют не вакцинировать в фазе повышения дозы, а в поддерживающей фазе делать прививку через неделю от последней дозы АСИТ, и отложить следующую дозу АСИТ на 2 недели от прививки (см скриншоты под постом, и инструкции в ГРЛС, и у меня по ссылке на яндекс-диск). Последние обзоры осторожно приходят к выводам, что даже и такие интервалы являются избыточными, но пока доказательств накоплено маловато, нельзя утверждать наверняка: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10088876/ https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9513845/ https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25599553/ Таким образом точно нет полного запрета на введение вакцин во время курса АСИТ. Чем более плановой и рутинной является необходимость вакцинации - тем строже соблюдаем западные или российские указания. Чем экстреннее ситуация, тем на более сжатые сроки соглашаемся. В один день лучше не вводить, если что - делаем более длинные интервалы между АСИТ и “впихиваем” вакцину в этот плотный график. Эти и другие тонкости введения вакцин будем разбирать уже послезавтра на очередной мастерской: 11 декабря в 19-00 по Москве. https://academy.docmed.ru/butriy https://t.me/docmed_universe/1219

Я готовлюсь к вебинару о вакцинах сейчас, и перелопачиваю очень много информации. Вот попалась такая анкета от экспертов сайта Иммунайз www.immunize.org/catg.d/p4060.pdf Мне очень понравилась структура этой анкеты: на первой странице короткий но емкий опросник для заполнения родителями, пока ждут в очереди к врачу. Вторая сторона - памятка врачу что из указанного родителями является временным противопоказанием (настораживающим фактором), а что абсолютным противопоказанием, и почему. Поэтому я перевел эту анкету на русский язык, и прикладываю под этим постом - официального статуса в РФ она не имеет, но ориентироваться на эти вопросы для построения предметной беседы с семьей/врачом о рисках вакцинации и рисках отказа от вакцинации - вполне можно. Мне кажется, эта анкета обрисовывает и семье и врачу те РЕАЛЬНЫЕ противопоказания и конкретные опасения, которые действительно важно учитывать. Она уводит диалог от крайностей, как от “прививки нужно вводить только по одной, только после расширенного обследования, только на фоне идеального здоровья, а лучше никогда”, так и от “прививки абсолютно безопасны, не читайте интернеты, все осложнения придуманы антипрививочниками, прививайтесь от всего подряд и не думайте”. Она дает диалогу предметность и здоровые акценты: вакцины чрезвычайно важны и полезны, но не абсолютно безопасны; риски от вакцин малы, но реальны; не все риски можно устранить, но учет вот этих и этих факторов снижает риски настолько, насколько их вообще можно снизить. Это дает и врачу и семье ощущение что они управляют ситуацией, а не просто плывут по течению и доверяются судьбе. Составители анкеты ссылаются на эти ресурсы: https://www.cdc.gov/vaccines/hcp/imz-schedules/child-adolescent-age.html https://www.cdc.gov/vaccines/hcp/acip-recs/general-recs/contraindications.html https://www.cdc.gov/vaccines/hcp/acip-recs/general-recs/immunocompetence.html https://www.cdc.gov/vaccines/covid-19/clinical-considerations/covid-19-vaccines-us.html https://www.fda.gov/vaccines-blood-biologics/vaccines/vaccines-licensed-use-united-states https://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2024/additional-considerations/immunocompromised-travelers https://www.cdc.gov/vaccines/hcp/acip-recs/general-recs/timing.html https://www.immunize.org/wp-content/uploads/catg.d/p4260.pdf https://www.immunize.org/clinical/topic/addressing-anxiety/ Мой вебинар об этих и других тонкостях вакцинации детей, об основах и подводных камнях, пройдет уже в ближайшую среду, 11 декабря в 19-00 по Москве (а позже будет доступен для покупки в записи). https://academy.docmed.ru/butriy https://t.me/docmed_universe/1219 Скачать переведенную анкету можно тут: https://vk.com/doc-141911698_682911632

Пост о противопоказаниях к вакцинации детей Все мы слышали, что прививки могут причинить вред (как и любая другая медицинская процедура). Все хотят предотвратить этот вред (осложнения). Все знают, что существуют некие ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ к прививкам, и если их доктор выявит, то даст МЕДОТВОД от прививок. Все ведь? Ну разумеется! А теперь скажите (к коллегам обращаюсь), что входит в эти противопоказания? Где посмотреть их исчерпывающий перечень? Насколько они категоричны? Вот собака укусила человека с высокой лихорадкой от гриппа - это противопоказание против экстренной вакцинации против бешенства? А в контакт с корью попал непривитый человек, которому завтра предстоит хирургическое вмешательство - его можно сегодня экстренно привить? Кто это решает из врачей, и на что он опирается? Если спросить родителей о том же, они наверняка ответят что ребенок должен быть ПОЛНОСТЬЮ ЗДОРОВ. Ну окей, лучше быть богатым и здоровым, чем бедным и больным, спору нет. Но что это за состояние такое, полное здоровье? Каковы критерии? Сколько дней, недель, месяцев, лет ребенок должен не иметь ни одной соплинки, чтобы мы могли назвать его полностью здоровым? Особенно тревожные (или изначально манипулирующие на страхах) скажут что нет здоровых, есть недообследованные надо сперва проверить на инфекции, анемию, иммунодефицит, генетику, дисбактериоз, гены фолатного цикла, аутизм, подождать 3-6 лет чтобы быть точно уверенным - и только тогда прививать. Разумеется, все это неверно. Из страха перед вакцинацией детей выросло такое количество мифов, что пришлось отдельный раздел в методические указания добавлять, под названием “ложные противопоказания к вакцинации” https://vk.com/wall10208768_2735 В России есть (насколько мне известно) только вот эти регламентирующие документы по противопоказаниям к прививкам: 1) Союз педиатров России: Противопоказания к вакцинации. https://www.pediatr-russia.ru/parents_information/vaktsinatsiya/rekomendatsii/protivopokazaniya-k-vaktsinatsii.php 2) Методические указания МУ 3.3.1.1095-02 "Медицинские противопоказания к проведению профилактических прививок препаратами национального календаря прививок". https://rospotrebnadzor.ru/documents/details.php?ELEMENT_ID=4716 3) Методические рекомендации по выявлению, расследованию и профилактике побочных проявлений после иммунизации 2019 г. https://normativ.kontur.ru/document?moduleId=1&documentId=388532 4) Санитарные правила и нормы СанПиН 3.3686-21 раздел XLVII. Обеспечение безопасности иммунизации. 2021г https://docs.cntd.ru/document/573660140 5) Методические рекомендации "Противопоказания к вакцинации". Письмо Минздрава России от 23.08.2017 г. № 15-2/10/2-5896. https://static-0.minzdrav.gov.ru/system/attachments/attaches/000/037/252/original/%D0%9C%D0%A0_%D0%9F%D1%80%D0%9F%D0%BE%D0%BA%D0%B0%D0%B7%D0%B0%D0%BD%D0%B8%D1%8F_%D0%BA_%D0%B2%D0%B0%D0%BA%D1%86%D0%B8%D0%BD%D0%B0%D1%86%D0%B8%D0%B8.pdf 6) Инструкции к самим вакцинам https://disk.yandex.ru/d/i39ObVnTQHx5Jw Там все как мы любим: устаревшие сведения (например, запрещают вводить вакцины недоношенным), расплывчатые формулировки (например, не дают четкого определения понятия “прогрессирующее заболевание нервной системы”), и pdf на 1000 страниц, в которых не работает поиск по документу. Но это те приказы, по которым нас будут судить, случись чего - и их придется знать и учитывать. К тому же, даже в них развеяны очень многие мифы, так что сохраните ссылочки, пригодится. В западных гайдах противопоказания прописаны куда четче и доказательнее. Вот, например, волонтеры АНО “Коллективный иммунитет” переводили ключевые положения американского гайда https://vaccina.info/contraindications

Если у вашего ребенка симптомы перегрузки лактозой, проверьте позу и технику кормления грудью. Правильное прикладывание может помочь ребенку опустошить первую грудь, прежде чем перейти ко второй. Если перегрузка вызвана перекармливанием, постарайтесь не кормить чаще, чем каждые 3 часа. Почитать подробнее. Родителям: https://raisingchildren.net.au/guides/a-z-health-reference/lactose-intolerance https://www.healthychildren.org/English/healthy-living/nutrition/Pages/Lactose-Intolerance-in-Children.aspx https://www.rch.org.au/kidsinfo/fact_sheets/Lactose_intolerance/ Медицинским работникам: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5726035/ https://www.uptodate.com/contents/lactose-intolerance-and-malabsorption-clinical-manifestations-diagnosis-and-management (фуллтекст под постом в pdf) Нужен ли генетический тест на лактазую недостаточность? https://vk.com/wall-49326535_1541

Обратите внимание, что анализ кала на углеводы - чрезвычайно неточный, и мало помогает разобраться, есть ли лактазная недостаточность. Часто он совершенно не коррелирует с симптомами (по анализу все плохо, но ни исключение лактозы из рациона, ни добавление лактазы к лечению - никак не влияют на интенсивность жалоб/симптомов). § Лечение лактазной недостаточности у младенцев Лечение непереносимости лактозы у младенцев зависит от причины. Важно успокаивать и утешать младенца во время плача - вне зависимости от причины. * Врожденная лактазная недостаточность Лечащий врач (педиатр или диетолог) назначит лечение вашему ребенку. Оно будет заключаться в ограничительной диете, заместительной терапии лактазой, в редких случаях - отказе от грудного вскармливания и переходе на безлактозную смесь. * Вторичная непереносимость лактозы Если у ребенка, находящегося на грудном вскармливании, вторичная непереносимость лактозы вызвана гастроэнтеритом, вы можете продолжать грудное вскармливание, все наладится самостоятельно. Отлучение от грудного молока обычно не рекомендуется. Это связано с тем, что грудное молоко имеет множество питательных преимуществ, а лактоза полезна для роста вашего ребенка. Обычно ваш ребенок может переносить небольшое количество лактозы, и постепенное ее увеличение может помочь организму вашего ребенка вырабатывать больше лактазы. Если ваш ребенок находится на искусственном вскармливании или вы рассматриваете возможность давать ему безлактозную смесь - проконсультируйтесь с лечащим врачом или диетологом перед переходом на низколактозную/безлактозную детскую смесь. Если вашему ребенку меньше 6 месяцев, избегайте использования детской смеси на основе сои. § Лечение непереносимости лактозы у детей школьного возраста и подростков Вы можете самостоятельно уменьшить количество лактозы в его рационе, и оценить эффект. Но вам не нужно полностью отказываться от продуктов с лактозой, особенно если ваш ребенок ест их только в небольших количествах (дробно в течение дня), вперемешку с другими продуктами. Ребенок старшего возраста с лактазной недостаточностью, обычно, вполне может переносить: - сыры с очень низким содержанием лактозы: бри, камамбер, чеддер, колби, эдам, фетта, гауда, хаварти, моцарелла, пармезан, халлуми, швейцарский и тильстат. - йогурт: бактерии в йогурте расщепляют лактозу, поэтому обычно ваш ребенок легко сможет его переносить - обогащенные кальцием соевые продукты – соевый йогурт, соевое молоко, соевое мороженое и соевый сыр - безлактозное коровье молоко - масло и сливки: они содержат лишь небольшое количество лактозы и обычно пригодны для употребления в пищу детям с ЛН - хлеб, крупы, фрукты, овощи, мясо и другие белковые продукты - жирное молоко – жиры позволяют организму ребенка дольше/плавнее переваривать лактозу. Вашему ребенку следует быть осторожным, употребляя в пищу : - молочное мороженое и молочные десерты - сливочный сыр, плавленый сыр и сырную пасту - батончики мюсли - картофельное пюре быстрого приготовления и овощи с добавлением молока или белых соусов. Вам или вашему ребенку следует проверять состав: - печенья, тортов и смесей для тортов - супов - майонеза - молочного шоколада. § Перегрузка лактозой у младенцев Переизбыток лактозы в питании — это не то же самое, что непереносимость лактозы (лактазная недостаточность). Переизбыток лактозы происходит когда ребенок потребляет слишком большое количество лактозы за один раз и не может ее полностью расщепить. Перегрузка лактозой может произойти, когда у матерей естественный избыток грудного молока в первые недели жизни ребенка. Это также может произойти, когда грудные дети переключаются на вторую грудь до того, как первая грудь будет полностью опорожнена. Кроме того, перегрузка лактозой может случиться когда младенцы, находящиеся на искусственном вскармливании, пьют слишком большой объем смеси, но это случается нечасто.

Пост о лактазной недостаточности § Что такое непереносимость лактозы? Лактазная недостаточность, или, правильнее говорить, непереносимость лактозы - это когда кишечник не может расщеплять лактозу. Эта проблема возникает из-за того, что в тонком кишечнике недостаточно лактазы. Лактоза — это сахар, присутствующий во всем грудном молоке, коровьем молоке и других молочных продуктах. Он составляет 5–7% грудного молока, детской смеси и молочных продуктов. Лактаза — это фермент. Ферменты расщепляют питательные вещества в пище, чтобы организм мог их использовать. Лактоза важна для здоровья и развития вашего ребенка. Она обеспечивает около 40% энергетических потребностей вашего ребенка и помогает ему усваивать кальций и железо. § Причины непереносимости лактозы Существует три основные причины непереносимости лактозы. 1) Непереносимость лактозы (гиполактазия) Это происходит, когда уровень фермента лактазы у вашего ребенка постепенно начинает снижаться. Это генетическое и очень распространенное явление — около 70% людей имеют этот тип непереносимости лактозы. Симптомы гиполактазии могут начаться сразу после отмены грудного вскармливания, или после 5 лет, но они обычно более заметны у подростков и молодых людей. Маленькие дети с гиполактазией обычно все же могут переносить небольшое количество лактозы в своем ежедневном рационе. 2) Врожденная лактазная недостаточность (алактазия) Это происходит, когда дети рождаются вообще без фермента лактазы. Это генетическое и крайне редкое заболевание. Дети с таким типом непереносимости лактозы страдают тяжелой диареей с первого дня жизни и не могут нормально развиваться. Им нужна особая диета с момента рождения, чтобы они могли хорошо расти и развиваться. 3) Вторичная непереносимость лактозы Это может произойти, если пищеварительная система ребенка раздражена инфекциями, такими как гастроэнтерит, которые могут временно повредить слизистую оболочку желудка и тонкого кишечника. Этот вид непереносимости лактозы является краткосрочным и обычно улучшается через несколько недель. Такие состояния, как целиакия, или болезнь Крона, также могут привести к вторичной непереносимости лактозы. Если эти состояния лечить правильно, непереносимость лактозы уменьшается. § Симптомы непереносимости лактозы Симптомы у младенцев, детей и подростков включают в себя: - метеоризм (обильное отхождение кишечных газов) - боль в животе и вздутие живота - диарея (в том числе хроническая, приводящая к упорным опрелостям, не поддающимся лечению хорошей гигиеной) - урчание в животе - капризность или раздражительность - проблемы с прикладыванием к груди - плохие прибавки веса. Эти симптомы очень неспецифичны (бывают при самых разных заболеваниях). Даже если у вашего ребенка есть эти симптомы, это не всегда означает, что у него непереносимость лактозы. Некоторые или все эти симптомы могут быть распространены и у здоровых грудных детей. Если вы считаете, что у вашего ребенка симптомы непереносимости лактозы, вам следует обратиться к лечащему врачу . Иногда непереносимость лактозы путают с пищевой аллергией (аллергией на белок коровьего молока). Пищевая аллергия затрагивает вашу иммунную систему, а пищевая непереносимость — нет. Кроме того, распространенные симптомы пищевой аллергии включают рвоту, кровь или обильную слизь в кале, крапивницу и отек лица — таких проявлений не бывает при непереносимости лактозы. § Диагностика непереносимости лактозы Два основных теста, которые ваш врач может порекомендовать, если у вашего ребенка есть симптомы непереносимости лактозы. 1) Водородный дыхательный тест Для этого теста ваш ребенок выпивает стандартное количество лактозы. Затем измеряется количество водорода в дыхании вашего ребенка. У детей с непереносимостью лактозы уровень водорода в дыхании выше. 2) Элиминационная диета Это подразумевает исключение продуктов, содержащих лактозу, из рациона вашего ребенка на пару недель, чтобы посмотреть, улучшатся ли симптомы. Если симптомы возвращаются после повторного введения продуктов с лактозой, то непереносимость лактозы, скорее всего, является причиной жалоб ребенка.

PS Но в Грузии феринжект не зарегистрирован, тут для детей есть только Венофер https://www.aversi.ge/ru/aversi/act/drugDet/?MatID=127516 и его аналог Суфер https://www.aversi.ge/ru/aversi/act/drugDet/?MatID=71839 Так что за себя порадоваться пока не могу, феринжекта мне тут очень не хватает.

Феринжект одобрен с возраста 1 год! Коллегам По следам вчерашнего поста, коллеги подсказали, мол, Феринжект уже с года одобрили, зачем Венофер-то? Я полез проверять - и точно, упустил эту отличную новость! Исправляюсь)) FDA в 2024 году одобрило введение Ferric Carboxymaltose (в России продается под торговым названием Феринжект) для детей с 1 года: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9439269/#:~:text=FCM%20can%20be%20administered%20as,to%20oral%20iron%20%5B18%5D. https://injectafer.com/ Западные электронные справочники уже обновились: https://www.drugs.com/dosage/ferric-carboxymaltose.html#Usual_Pediatric_Dose_for_Iron_Deficiency_Anemia https://www.rxlist.com/ferric_carboxymaltose/generic-drug.htm Но самое удивительное, что и российские уже успели обновиться, оперативно: https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=83a13975-0dfd-4385-a38e-a7545ed71555 https://www.rlsnet.ru/drugs/ferinzekt-40640#protivopokazaniia У меня на столе в приемном кабинете лежит бумажный BNF for children 2023-24, в нем еще запрет на детей до 14 лет остается (см фото под постом). И вот электронный Видаль тоже еще не обновился, там все еще до 14 лет противопоказание. https://www.vidal.ru/drugs/ferinject__29503 Но это явно просто задержка апдейта, ГРЛС важнее Видаля. Таким образом, теперь педиатры могут капать внутривенным железом не только подростков, но и детей почти любого возраста, если они не на диализе (скорее всего для диализа тоже чуть позже одобрят, просто пока не набрали данных исследований чтобы рассчитать поправку, боятся вызвать передозировку при плохой работе почек). ПОЧЕМУ ЭТО ВАЖНО? Нечасто, но у педиатров бывают дети с железодефицитной анемией, которая не поддается лечению пероральным железом (например, целиакия резко затрудняет всасывание железа, или просто без явной причины - не “идет” на пероральном железе и все тут), либо поднять гемоглобин/ферритин надо очень срочно (через месяц предстоит плановая операция, анестезиолог откажет в наркозе если не поднимем красную кровь), либо у ребенка тяжелые побочные реакции на пероральное железо (тошнота, запоры, рвоты), либо полное отвращение к вкусу препарата железа, невозможность сделать ни одного глотка (мои любимые дети с PFD, 9 из 10 не могут пить железо). Тогда выход только один - капать в вену. В России детским врачам доступно два основных препарата железа: Феринжект и Венофер. Первый всем хорош: переносимость неплохая, классно работает, и вводить можно всю дозу в одной капельнице (при тяжелых анемиях требуется максимум 2 капельницы, с интервалом в неделю), и скорость капельницы можно ставить такую что за 15 минут всю процедуру закончить. Один у него минус был - до 14 лет запрещен. Венофер же не имел ограничений по возрасту, переносимость тоже неплохая, но главный его минус - очень неудобное ограничение по дозировке одной капельницы. При легком дефиците железа чтобы восполнить запасы требовалось 4 капельницы (вводить не чаще чем раз в 3 дня), при тяжелом - до 10 (!) капельниц. При этом капать надо медленно, не менее 40 минут на процедуру. Не нужно объяснять, наверное, что одна капельница 15 минут для любого ребенка это куда удобнее чем 5 капельниц по 40 минут каждая, да? Я назначал капельницы с Феринжектом девушкам с синдромом беспокойных ног, юношам с синдромом раздраженного кишечника, кормящим молодым матерям с послеродовой депрессией и тд, но каждый раз встречаясь с детьми до 14 лет в тяжелой анемии - сожалел что Феринжект им нельзя, рассчитывал дефицит https://vk.com/wall10208768_5696 и назначал Венофера 8 капельниц, родители делали максимум 4, из которых три капельницы медсестра попадала в вену не с первого раза, а две вливала не до конца (половину прокапали, прокололась венка - пошло под кожу, пришлось прекращать) и морально не были готовы терпеть мучения ребенка, бросали курс на середине. Так что я не могу не радоваться за российских коллег, которые теперь смогут пользовать удобный феринжект почти у любого ребенка, и значительно снизить дискомфорт и технические сложности, связанные с этой терапией.

Академический интерес, конечно, подталкивает досдать остальные показатели нормального обмена железа: общую железосвязывающую способность сыворотки, уровень трансферрина, гепсидин, растворимые рецепторы трансферрина (sTFR), содержание ретикулоцитарного гемоглобина (RHC). А также гемоглобин ретикулоцитов (Ret-He) и рассчитать Delta-He https://www.labquest.ru/articles/chto-takoe-delta-gemoglobin-v-analize-krovi/ Но это не в интересах ребенка, это не представляет клинического интереса. Посоветовался с коллегами, почитал статьи. Пришли к выводу что: - самая верная тактика сейчас, это перестать пить пероральное железо и сдавать раз в год анализы крови - если гемоглобин начнет падать, или появятся симптомы, или ухудшится самочувствие, или не только ферритин, но и другие показатели запасов железа начнуть падать - тогда провести несколько капельниц с внутривенным железом https://vk.com/wall10208768_5696 - если после капельниц с железом все приходит в норму, то спокойно живем дальше. Если не приходит, или приходит но уже через год все снова скатывается в явный дефицит, то пора начинать нервничать и искать где ребенок теряет кровь, и/или почему не всасывает железо, что пошло не так. В том числе обследовать на наследственные причины гипоферритинемии (оказывается есть и такое!) https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6469184/ https://www.omim.org/entry/615604 PS Мои онлайн-консультации доступны тут https://express.doctor/ru/doctors/160502?utm_source=docref&utm_medium=referral&utm_campaign=67